VA Konnektikut sog'liqni saqlash tizimining G'arbiy Xeyven kampusi West Springs ko'chasidan 2021 yil 20 iyulda ko'rsatilgan.
Westport - Federal tergov shuni ko'rsatdiki, 2020-yil 13-noyabrda Veteranlar ishlari bo'yicha tibbiyot markazi binosidagi eskirgan bug 'liniyasidagi oddiy cho'yan gardish to'satdan to'rt qismga bo'linib, yuqori bosimli bug'ni chiqarib yubordi va ikki kishi halok bo'ldi.
Voqea bo'yicha VA tergovi ertalabki voqealarni aytib berdi, u quvurdagi qochqinni ta'mirlash uchun yollangan pudratchi Jozef O'Donnell ta'mirdan so'ng 22-binoning yerto'lasiga santexnika boshlig'i Euel Sims Jr. hamrohligida qanday qilib kirganini tasvirlab berdi. nazoratchi va ularning o'limiga olib kelgan asbob-uskunalar va xavfsizlik choralarining nosozligi. O'shandan beri Virjiniya ko'plab o'zgarishlarni amalga oshirdi yoki rejalashtirdi, jumladan bug'ni yangilash loyihasi.
Ammo hisobotda aytilishicha, 2020 yilgi hodisaga hissa qo'shgan omillar orasida eski va hozirgi moddiy standartlarga javob bermaydigan suv quvurlari, noto'g'ri o'rnatilgan klapanlar va suvning turg'unligiga olib keladigan quvurlar va go'yo erkaklar xavfsizligini ta'minlash tartib-qoidalariga rioya qilmaslik kiradi.
VA Konnektikut sog'liqni saqlash tizimi West Haven kampusining West Springs ko'chasiga kirish joyi, 2021 yil 20 iyulda suratga olingan.
Oxir-oqibat, erkaklar quvurlarni ochishganida, 6 dyuymli trubadan bug‘ o‘tib ketdi va bosim shu qadar kuchli ediki, vertikal tomizgichning pastki qismiga o‘rnatilgan gardish to‘rt qismga bo‘linib, xonaga bug‘ni pufladi.Report.
15-aprelda e'lon qilingan VA tekshiruvi hisoboti Nyu-Xeyven reestri tomonidan Axborot erkinligi so'rovi orqali olingan. Barcha xodimlar nomlari tahrirlangan.
Voqea West Haven Virjiniyaning muvaffaqiyatsizligini ko'rib chiqishga olib keldi, natijada to'qqizta OSHA xabarnomasi va Kongressni tibbiy markazni qayta qurishga chaqirdi.
Hisobotga ko‘ra, voqealar zanjiri 2020-yil oktabr yoki noyabr oylarida boshlangan, o‘shanda Virjiniya xavfsizlik xizmati Kempbell avenyusiga kiraverishdagi asosiy yo‘lning oxiriga yaqin, 22-binodagi omborxonada sizib chiqqan suv oqishi haqida xabar bergan. 6-noyabr kuni Santexnika bo'limidan asbestni kamaytirish uchun binodan bug'ni ajratib qo'yish talab qilingan. 9 noyabr kuni tozalash ishlari yakunlandi va bug 'o'chirildi.
13-noyabr kuni Danberi rezidenti va Danberidagi pudratchi Mulvaney mexanik bug‘ yig‘uvchisi O'Donnell soat 7:45 da suv oqishi joyini ta’mirlashni yakunladi, soat 8:00 da, Sims, Navy Seabees faxriysi va Milford rezidenti o‘z rahbariga bug‘ni qaytarish niyatida ekanligini ma’lum qildi. Xabarda aytilishicha, uch kishi bino tomon ko‘chani kesib o‘tishgan, biroq Sims nazoratchisidan 22-binoda alohida xona ochishni so‘rashgan, deyiladi xabarda. Xabar qilinishicha, O'Donnell va Sims 22-binodagi yerto‘ladagi mashinalar xonasiga o‘tishgan. bug 'valfi.
Taxminan soat 8:10 da hisobotda aytilishicha, “Kommunal tizim boshlig'i kuchli portlash ovozini eshitdi va zinapoyadan mashinalar xonasiga olib boruvchi bug' oqimini ko'rdi. Bug' bosimining yo'qolishi ... qozonxonada qayd etilgan. … yuqori harorat Signal yong‘in signalini ishga tushirdi va xavfsizlik bo‘yicha mutaxassis 22-binoda xabar qilingan signalni tekshirish uchun zudlik bilan jo‘nab ketdi. Bundan tashqari, taxminan shu vaqt ichida kommunal tizimlar boshlig‘i va boshqa muassasa xodimi yerto‘laning mexanik xonasiga kirishga urinayotganda jarohatlangan. ”
Virjiniya qozon zavodi yopildi va West Haven o't o'chirish bo'limi, Virjiniya shtati politsiyasi va birinchi javob xodimlari javob berishdi.
"Xonadagi bug 'bosimi va harorat pasaygach, favqulodda yordam xodimlari xonaga kirishga muvaffaq bo'lishdi, biroq bu vaqtga kelib santexnika sexi boshlig'i va mexanik pudratchi halok bo'ldi", deyiladi xabarda. Soat 13:00 gacha; soat 2:15 atrofida jabrlanuvchini olib ketishgan.
Jorjiya shtatining Marietta shahridagi Applied Technical Services tomonidan VA tekshiruvi shuni ko'rsatdiki, o'ta qizib ketgan bug 'chiqishi shunchalik kuchli ediki, 8x12 futlik xonaning eshigini itarib o'tkazmoqchi bo'lgan ikki kishi buni qila olmadi. Ulardan biri Ular uning oyog'ini issiq suvdan kuydirib yuborishgan, deyiladi xabarda.
2021-yil 15-apreldagi “West Haven Steam Rupture, Board of Inquiry Investigation” hisobot eslatmasida “Quvur konfiguratsiyasi – tergov vaqti” koʻrsatilgan AQSh faxriylar ishlari departamentidan olingan rasm.
"Quyma temir gardish ishlamay qolganda, 6 dyuymli asosiy bug 'liniyasi xonaga oqishi mumkin edi", deyiladi xabarda. "Cheklanmagan bug 'liniyasidan xonaga bug' oqib chiqa boshlaganida xona bug' bilan bosim ostida edi. Bu bosim eshikning ichki qismida minglab funt kuch hosil qiladi va uni yopishga majbur qiladi. Bu vaqtda uni ochish mumkin emas. og'ir jihozlarsiz eshik."
Hisobotda aytilishicha, 22-binodagi bug‘ning chiqishi haqidagi birinchi xabar va avariya sodir bo‘lgan sana o‘rtasidagi ikki haftalik davr va noto‘g‘ri o‘rnatilgan tomchilatib yuborish quvurlari o‘limga sabab bo‘lgan. natijada kondensatning katta miqdorda to‘planishi va quvurlarni sovutib yuboradi, bu esa avariyaga sabab bo‘lgan bo‘lishi mumkin”, deyiladi u.Tomizgichdagi taxminan to‘rtdan uch gallon suv bilan drenaj yoki drenaj klapaniga ehtiyoj yo‘q. .
Tergovchilarning ta'kidlashicha, yorilib ketgan gardish tomizgichning uchidagi bo'sh gardish bilan biriktirilgan va quvurga tishli emas, balki payvandlangan bo'lishi kerak edi.
Gardishlar "suv bolg'asining odatdagi yuqori zarba momentidan" so'ng yorilib ketgan, deyiladi hisobotda. Suv bolg'asi suv yoki bug'ning to'satdan to'xtashga yoki yo'nalishini o'zgartirishga majbur bo'lishi va keyin klapan yoki boshqa to'siqlarga urilishi natijasida yuzaga keladigan gidravlik zarba to'lqinidir. Odatda bug 'quvurlarida suv to'planishi natijasida yuzaga keladi.
Vana ochilganda va bug 'mexanik xonadagi quvurlarga kirsa, u tomizgichdagi sovuq suvga uriladi va halokatli oqibatlarga olib keladi." Bu yangilangan bug' oqimi to'satdan qizib ketishiga va asosiy bug'ning har qanday drenajlanmagan qismida turg'un yoki olinmagan kondensatning miltillashiga olib kelishi mumkin. quvurlar”, - deyiladi xabarda. ” va “kulrang quyma temir gardishlarning to'satdan ishdan chiqishining eng ehtimol sababidir”.
Hisobotda aytilishicha, "maqsadli gardish o'zi bardosh bera olmaydigan yuk tufayli haddan tashqari yuklanishni boshdan kechirdi".
2021-yil 15-apreldagi AQSh Veteranlar ishlari boʻyicha departamentining “West Haven Steam Rupture, Inquiry Board” hisobot eslatmasidan 22-binodagi “gardish shikastlanishi” koʻrsatilgan rasm.
“Kosmosga kirish va klapanlarni ular topilgan joyga ochish o'rtasidagi o'tgan vaqt tizimga to'g'ri quvvat berilmaganligini ko'rsatadi. Ushbu turdagi tizim sekin va bosqichma-bosqich harorat va bosim muvozanatini talab qiladi ", deyiladi u.
"Ishchilar №1 bug 'klapanining 75 foizini ochdilar. Shuningdek, ular asosiy bug‘ liniyasi kondensatini qaytarish liniyasi filtrida joylashgan sharsimon klapanni ochishdi”, — deyiladi xabarda. Yana ikkita klapan ham ochiq edi, biri 5% dan 6% gacha, ikkinchisi 11% ochildi.
2021-yil 15-apreldagi “West Haven Steam Rupture, Inquiry Board” hisobot eslatmasida AQSh Veteranlar ishlari departamentidan olingan rasmda “Tivli quvur ulanishi, tomchilab quyilishi” koʻrsatilgan.
"Balli valfning ochilishi uning ishlayotganligini isbotlash uchun bug 'oqimi va kondensat oqimi shaklida ishchilarga zudlik bilan fikr-mulohaza bildirishi kerak", dedi tergovchilar. "Har bir valf ochilishining aniq ketma-ketligi noma'lum, lekin birinchi navbatda kondensat liniyasini ochish yaxshidir." Kichik sharli vana."
Biroq, hisobotda aytilishicha, sharli valfning ochilishi kondensatni chiziqdan yoki undan yuqoriroq to'kib yuborishi mumkin, ammo u tomchilatib yuboriladigan quvurdagi barcha suvni to'kib tashlamaydi "va asosiy bug 'liniyasining bu maydoni hali ham 3/4 gallon kondensatni o'z ichiga oladi. ”.
Hisobotda aytilishicha, 22-binodagi sanitariya-tesisat bir nechta qoidalarni buzgan. Ushbu kodlar ostida bug 'quvur tizimlarida quyma temir troyniklarga endi ruxsat berilmaydi, lekin VA yoki ASME kodlari bilan taqiqlanmagan. gardishni olib tashlash yoki almashtirish uchun o'tmishda kim bo'lgan ", deyiladi u.
Bundan tashqari, bug 'tutqichlari tomchilatib yuboriladigan quvurning pastki qismiga juda yaqin o'rnatilgan, "izolyatsiya valfi kapalak klapan bo'lib, VA kodi ostida ruxsat etilmaydi", deyiladi xabarda.
Hisobotda aytilishicha, yana bir muammo "uchta asosiy bug 'liniyalaridan birortasini ajratib bo'lmasligi, qozonxonaning butun qozonxonaning xavfsizligini ta'minlay olmasligi" edi.
VA Konnektikut sog'liqni saqlash tizimining G'arbiy Xeyven kampusi West Springs ko'chasidan 2021 yil 20 iyulda ko'rsatilgan.
Tergovchilar, shuningdek, VA ni xavfli moddiy vaziyatlarda ishchilarni himoya qilish uchun mo'ljallangan tartib-qoidalarning yo'qligida aybladilar. Bloklash/tagout tizimi bug'ni uni o'chirib qo'ygan shaxsdan boshqa hech kim tomonidan qayta yoqilishining oldini oladi.
Hisobotga ko'ra: "Xona vanasi yonidagi bo'shliqda VA qulfi va zanjir topilgan, bu tizim qulflangan bo'lishi mumkinligini ko'rsatadi. Biroq, tizim uchun blokirovka yorlig'i (LOTO) jurnallari, ruxsatnomalar yoki LOTO protseduralari mavjud emas. Hech qanday ofis qidiruvi LOTO jurnallari yoki ushbu klapanlar yoki binolar uchun protseduralarni topmadi.
Xavfsizlik, sanitariya-tesisat va muhandislik o'rtasidagi aloqa ham muvaffaqiyatsizlikka uchradi: "Qozonxonaga bu to'xtash haqida xabar berilmagan, shuningdek, to'xtash davom etishi haqida ham xabar berilmagan. Muhandislik rahbariyati yoki xavfsizlik bu kundan xabardormi yoki yo'qmi, noma'lum. “Ish davom etmoqda”, deyiladi hisobotda.” Jamoa pudratchi nima uchun xonada bo'lganini aniqlay olmadi. Jamoa pudratchi tomonidan qo'shimcha blokirovka qilinganligi haqida hech qanday dalil topmadi.
12-may kuni OSHA Konnektikutdagi xavfli yoki nosog'lom ish sharoitlari to'g'risida to'qqizta xabarnoma chiqardi, jumladan, qozonxona operatorlarini ishlab chiqarish liniyalarida tizimdan chiqish/chiqish haqida ogohlantirish; Mulvaney Mechanical kompaniyasini LOTO protseduralari haqida xabardor qilmaslik; yoki uskunani tartibli ravishda o'chirish" kondensatini tizimdan to'kish mumkin. Unda "potentsial xavfli energiyani nazorat qilish uchun protseduralar ishlab chiqilmagan, hujjatlashtirilmagan va qo'llanilmagan" yoki valfni ishlatish uchun ishlatiladigan texnologiya aytilgan.
Bundan tashqari, OSHA VA ish joyida o'lim yoki shikastlanishga olib keladigan xavf-xatarlardan xoli bo'lishini ta'minlamaganligini va rahbarlar o'z mas'uliyati doirasidagi xavflarni qanday aniqlash va kamaytirish bo'yicha o'qitilmaganligini aniqladi.
2021-yil 15-apreldagi “West Haven Steam Rupture, Inquiry Board” hisobot eslatmasida AQSh Veteranlar ishlari departamentidan olingan rasmda “Steam Line sxematik, podval 22” ko‘rsatilgan.
OSHA ilgari 2015 yilda uchta qoidabuzarlikni keltirib o'tgan: Har yili kamida bir marta energiya nazorati tartiblarini tekshirish; 22-binoda yangi bug 'liniyasi klapanini o'rnatgandan so'ng o'qitishni ta'minlamaslik; va shaxsiy LOTO uskunalarini xodimlar tomonidan guruhlangan LOTO uskunalariga biriktirmaslik.
"Agar ish beruvchilar bug'ning nazoratsiz chiqarilishini oldini olish uchun ishlab chiqilgan xavfsizlik standartlariga rioya qilsalar, bu o'limning oldini olish mumkin edi", dedi o'sha paytda OSHA mintaqaviy direktori Stiven Biassi. "Afsuski, bu taniqli himoya choralari mavjud emas edi va ikki ishchi halok bo'ldi. keraksiz."
VA Konnektikut sog'liqni saqlash tizimi West Haven kampusining Kempbell prospektiga kirish joyi, 2021 yil 20 iyulda suratga olingan.
Virjiniya shtatidagi West Haven tibbiyot markazi vakili Pamela Redmond elektron pochta orqali Konnektikutdagi Virjiniya tizimi “2020-yil 13-noyabrdagi fojiali voqealardan beri o‘zgaruvchan holatda bo‘lganini aytdi. xavfsizlik tartib-qoidalariga katta yangilanishlar kiritildi.
VA Connecticut Healthcare System West Haven kampusi Spring Street-dan 2021-yil 20-iyulda koʻrsatilgan.
Ob'ektlarni boshqarish xizmatlari "22-binodagi bug' tizimini qayta loyihalash yoki demontaj qilish jarayonida. Yangi tizim o'rnatilgandan so'ng, yangi LO/TO protsedurasi ishlab chiqiladi", deb yozdi u.
Shuningdek, u shunday dedi: “2020-yil 20-dekabr kuni avariya sodir bo‘lgan 22-binoning bug‘ magistralidagi qozonxonada ikki tomonlama o‘chirish va qon chiqarish klapanlari tizimi o‘rnatildi. Yangi valf tizimi saqlangan yoki ortiqcha energiyani, masalan, tizimdan kondensatsiyalangan suvni chiqarishga imkon beradi.
Redmondning so'zlariga ko'ra, ikkita yirik binoda bug'ni yangilash loyihalari amalga oshirilmoqda va tizim 22-binodagi bug 'tutqichlarini almashtirish uchun shartnoma tuzilgan.
"Virjiniya Konnektikut shtati bizning hududiy idoramiz, Faxriylar Sog'liqni saqlash boshqarmasi va OSHA bilan yaqindan hamkorlik qilishda davom etmoqda", - deb yozadi Redmond.
Senator Richard Blumental, AQSh Senatining faxriylar ishlari bo'yicha qo'mitasi a'zosi, u "Vest-Xeyven Virjiniya ob'ektini qayta qurish va qayta qurish" uchun infratuzilma jamg'armasini va butun mamlakat bo'ylab Virjiniya shtatidagi boshqa bir qancha kasalxonalarni targ'ib qilishini aytdi.
Prezident Jo Baydenning 2,65 trillion dollarlik Amerika ish o'rinlari rejasi VA kasalxonalari va klinikalarini modernizatsiya qilish uchun 18 milliard dollarni o'z ichiga oladi. "AQShning xususiy shifoxonalarida o'rtacha yosh taxminan 11 yoshni tashkil etgan bo'lsa-da, VA kasalxonalar portfelidagi o'rtacha yosh 58 yoshni tashkil etadi", deyiladi Oq uyning ma'lumot varag'ida.
"13-noyabrdagi fojia infratuzilmadagi so'nggi muvaffaqiyatsizliklarning eng yomoni bo'ldi", dedi Blumental. "Ushbu hisobot juda ishonarli; bu nafaqat mavjud ob'ektlardagi kamchiliklarni [ta'kidlash], balki faqat yaxshiroq usullarni qo'llashdan ko'ra, binolarni ta'mirlash va inshootlarni XXI asrga olib kirishning dolzarbligini ishontiradi. Kamchiliklarni tuzatish uchun Lan va boshqa qisqa muddatli tuzatishlar. Virjiniya butunlay yangi tuzilmaga sarmoya kiritishi kerak”.
Blumentalning ta'kidlashicha, Virjiniyadagi West Haven tibbiyot markazi qayta tiklanishi kerak, biroq u buning qanchaga tushishini ochiqchasiga hisoblab bera olmadi."Men faxriylar ishlari bo'yicha kotib Dennis Makdonu bilan bir necha bor shaxsan gaplashganman va u zarurligini juda yaxshi biladi. zudlik bilan chora ko'rish”, dedi u.
Yuborilgan vaqt: 2022-yil 2-mart
