VA Connecticut Health Care Systemin West Havenin kampus West Springs Streetiltä katsottuna 20. heinäkuuta 2021.
Westport – Liittovaltion tutkimuksessa havaittiin, että 13. marraskuuta 2020 yksinkertainen valurautainen laippa vanhenevassa höyrylinjassa Veterans Affairs Medical Centerin rakennuksessa katkesi yhtäkkiä neljään osaan, vapauttaen korkeapaineista höyryä ja tappaen kaksi miestä.
VA:n onnettomuuden tutkinta kertoi aamun tapahtumat ja kuvaili kuinka putkivuodon korjaamiseen palkattu urakoitsija Joseph O'Donnell meni korjauksen jälkeen rakennuksen 22 kellariin putkimiehen Euel Sims Jr:n kanssa. valvoja ja laitteiden ja turvatoimenpiteiden epäonnistuminen, jotka johtivat heidän kuolemaansa. Sen jälkeen Virginia on tehnyt tai suunnitellut monia muutoksia, mukaan lukien höyrypäivitysprojekti.
Mutta raportin mukaan vuoden 2020 tapaukseen vaikuttaneita tekijöitä olivat vanhat putkistot, jotka eivät enää täytä nykyisiä materiaalistandardeja, väärin asennetut venttiilit ja putket, jotka johtavat seisovaan veteen, ja väitetysti miesten turvallisuuden takaavien menettelyjen noudattamatta jättäminen.
VA Connecticut Health Care Systemin West Havenin kampuksen West Springs Streetin sisäänkäynti, valokuvattu 20. heinäkuuta 2021.
Lopulta, kun miehet avasivat putket, 6 tuuman putken läpi kohisi höyryä, ja paine oli niin suuri, että pystysuoran tiputtimen pohjaan kierretty laippa katkesi neljään osaan puhaltaen höyryä huoneeseen.
VA-tutkintaraportti, joka julkaistiin 15. huhtikuuta, sai New Haven Registry Freedom of Information -pyynnön kautta. Kaikkia henkilöstön nimiä on muokattu.
Tapaus johti West Haven Virginian epäonnistumisen tarkasteluun, mikä johti yhdeksään OSHA:n ilmoitukseen ja kehotti kongressia rakentamaan uudelleen terveyskeskus.
Raportin mukaan tapahtumaketju alkoi loka-marraskuussa 2020, kun Virginian turvallisuusviranomaiset saivat tiedon vuodosta varastohuoneessa rakennuksessa 22, lähellä päätien päätä Campbell Avenuen sisäänkäynnin kohdalla. 6. marraskuuta LVI-osasto joutui eristämään rakennuksen höyryt asbestin vähentämiseksi.Puhdistustyöt valmistuivat 9. marraskuuta ja höyry pysyy poissa.
Marraskuun 13. päivänä Danburyn asukas ja Danburyn urakoitsija Mulvaney Mechanical höyryn kokoaja O'Donnell saivat vuodon korjauksen päätökseen kello 7.45. Kello 8.00 Sims, Navy Seabees -veteraani ja Milfordin asukas, ilmoittaa esimiehelleen, että hän aikoo kääntää höyryn takaisin. Kolme miestä ylittivät kadun rakennukseen, mutta Simsin valvojaa pyydettiin avaamaan erillinen huone rakennuksessa 22, raportin mukaan. O'Donnell ja Sims menivät rakennuksen 22 kellarin konehuoneeseen käynnistääkseen höyryventtiili.
Noin kello 8.10 raportissa todettiin: ”Yhteisöjärjestelmän valvoja kuuli kovaa pamahdusta ja näki höyryvirran tulevan porrashuoneesta konehuoneeseen. Höyrynpaineen menetys … kirjattiin kattilalaitoksella. … korkea lämpötila Hälytin laukaisi palohälytyksen, ja turvaasiantuntija lähti välittömästi tutkimaan ilmoitettua hälytystä rakennuksessa 22. Lisäksi tähän aikaan kun laitoksen päällikkö ja toinen laitoksen työntekijä loukkaantuivat yrittäessään päästä kellarin mekaaniseen tilaan. ”
Virginian kattilalaitos suljettiin, ja West Havenin palokunta, Virginian osavaltion poliisi ja ensiapuhenkilöstö reagoivat.
"Höyrynpaineen ja lämpötilan laskettua huoneessa pelastushenkilöstö pääsi sisään huoneeseen, mutta tähän mennessä putkiliikkeen valvoja ja mekaaninen urakoitsija olivat kuolleet", raportissa kerrottiin. Noin kello 13 asti; noin kello 2.15 uhri vietiin pois.
Applied Technical Services Georgian Mariettassa suorittamassa VA:n tutkimuksessa havaittiin, että tulistetun höyryn vapautuminen oli niin voimakasta, että kaksi miestä, jotka yrittivät työntää ovea auki 8 x 12 jalan kokoiseen huoneeseen, eivät pystyneet. he polttivat hänen jalkansa kuumasta vedestä, raportin mukaan.
Kuva Yhdysvaltain veteraaniasiainministeriön "West Haven Steam Rupture, Board of Inquiry Investigation" -raporttimuistio, päivätty 15. huhtikuuta 2021, jossa näkyy "Pipe Configuration – Time of Investigation".
"Kun valurautalaippa epäonnistui, 6" päähöyrylinja pystyi valumaan huoneeseen", raportti sanoi. "Huone paineistettiin höyryllä, kun höyryä alkoi virrata huoneeseen rajoittamattomasta höyrylinjasta. Tämä paine synnyttää tuhansia kiloja voiman oven sisäpuolelle ja pakottaa sen sulkeutumaan. Tässä vaiheessa on mahdotonta avata ovi ilman raskaita laitteita."
Ensimmäisen rakennuksen 22 höyryvuodon raportin ja onnettomuuden päivämäärän välinen kahden viikon ajanjakso yhdistettynä väärin asennettuihin tippaputkiin oli todennäköinen kuoleman syy, raportin mukaan. Höyry on suljettu, " seurauksena suureen kondenssiveden kerääntymiseen ja putkien jäähdyttämiseen, mikä saattoi olla osa onnettomuutta", se sanoi. Kun tiputtimessa on noin kolme neljäsosaa litraa vettä, tyhjennys- tai tyhjennysventtiiliä ei tarvita. .
Tutkijat sanoivat, että halkeileva laippa oli kiinnitetty tiputtimen päässä olevaan tyhjään laippaan ja se olisi pitänyt hitsata putkeen, ei kierteillä.
Laipat repeytyivät "tyypillisen voimakkaan vesivasaran vaikutuksen jälkeen", raportti sanoi. Vesivasara on hydraulinen iskuaalto, jonka aiheuttaa vesi tai höyry, joka pakotetaan äkillisesti pysähtymään tai muuttamaan suuntaa ja sitten iskeytymään venttiiliä tai muuta estettä vasten. Se johtuu yleensä veden kertymisestä höyryputkiin.
Kun venttiili avautuu ja höyryä tulee mekaanisen huoneen putkistoon, se osuu tiputtimen kylmempään veteen tuhoisin seurauksin.” Tämä uusiutunut höyryvirta voi aiheuttaa äkillistä kuumenemista ja pysähtyneen tai poistumattoman lauhteen välähdystä missä tahansa päähöyryn tyhjentämättömässä osassa. putkisto”, raportissa sanotaan. ” ja ”on todennäköisin syy harmaan valurautaisten laippojen äkilliseen rikkoutumiseen”.
"Kohdelaippa koki ylikuormitusvian, joka johtui kuormituksesta, joka ylittää sen kestämisen", raportissa todetaan.
Kuva 15. huhtikuuta 2021 Yhdysvaltain veteraaniasiainministeriön "West Haven Steam Rupture, Board of Inquiry" -raporttimuistiosta, jossa näkyy "laippavauriot" rakennuksessa 22.
"Aika tilaan tulon ja venttiilien avaamisen välillä havaittuun asentoon osoittaa, että järjestelmää ei ole kytketty kunnolla uudelleen. Tämän tyyppinen järjestelmä vaatii hidasta ja asteittaista lämpötilan ja paineen tasapainottamista”, se huomautti.
"Työntekijät ovat avanneet 75% höyryventtiilistä #1. He avasivat myös palloventtiilin, joka sijaitsee päähöyrylinjan lauhteen paluulinjan suodattimessa”, raportissa kerrotaan. Myös kaksi muuta venttiiliä oli auki, toinen 5 % - 6 %, toinen avautui 11 %.
Kuva Yhdysvaltain veteraaniasiainministeriön "West Haven Steam Rupture, Board of Inquiry" -raporttimuistiosta, päivätty 15. huhtikuuta 2021, jossa näkyy "Threaded Pipe Connection, Drip Bottom".
"Palloventtiilin avaamisen pitäisi antaa työntekijöille välitöntä palautetta höyryn ja lauhteen virtauksen muodossa sen toimivuuden osoittamiseksi", tutkijat sanoivat. "Kunkin venttiilin tarkka avautumisjärjestys on epäselvä, mutta on parasta avata lauhdeputki ensin." Pieni palloventtiili."
Vaikka raportissa todetaan, että palloventtiilin avaaminen tyhjentää kondenssivettä linjasta tai korkeammalta, se ei tyhjennä kaikkea tippaputkessa olevaa vettä "ja tämä päähöyrylinjan alue sisältää edelleen 3/4 gallonaa kondensaattia .”
Raportin mukaan rakennuksen 22 putkisto rikkoi useita koodeja. Valurautaiset laipat eivät ole enää sallittuja höyryputkijärjestelmissä näiden koodien mukaisesti, mutta ne eivät ole kiellettyjä VA- tai ASME-koodeilla. kukaan aiemmin poistamaan tai vaihtamaan laipan", se sanoi.
Lisäksi höyrylukko asennettiin liian lähelle tippaputken pohjaa, "eristysventtiili on läppäventtiili, mikä ei ole VA-koodin mukaan sallittua", raportissa sanotaan.
Toinen ongelma raportin mukaan oli "kyvyttömyys eristää yhtäkään kolmesta päähöyrylinjasta, mikä tekee kattilalaitoksen mahdottomaksi varmistaa koko kattilalaitoksen turvallisuuden".
VA Connecticut Health Care Systemin West Havenin kampus West Springs Streetiltä katsottuna 20. heinäkuuta 2021.
Tutkijat syyttivät myös VA:ta menetelmien puutteesta, jotka on suunniteltu työntekijöiden suojelemiseksi vaarallisissa aineellisissa tilanteissa. Lukitus-/merkintäjärjestelmä estää höyryä kytkemästä takaisin päälle kukaan muu kuin se, joka sammutti sen.
Raportin mukaan: ”Huoneventtiilin läheisyydestä löytyi VA-lukko ja ketju, mikä viittaa siihen, että järjestelmä on saattanut olla lukittu. Järjestelmälle ei kuitenkaan ole olemassa LOTO-lokeja, lupia tai LOTO-menettelyjä. Toimistohauissa ei ole löydetty LOTO-lokeja tai -menettelyjä näille venttiileille tai rakennuksille."
Myös viestintä turvallisuuden, putkistojen ja suunnittelun välillä epäonnistui: "Kattilalaitokselle ei ilmoitettu tästä seisokista eikä myöskään jatkuvasta seisokista. On epäselvää, tiesivätkö insinöörijohto tai turvallisuus tästä päivästä. työ kesken”, raportissa todettiin.”Tiimi ei pystynyt päättämään, miksi urakoitsija oli huoneessa. Tiimi ei löytänyt todisteita urakoitsijan asettamasta ylimääräisestä lukituksesta."
OSHA julkaisi 12. toukokuuta yhdeksän ilmoitusta, jotka koskivat vaarallisia tai epäterveellisiä työoloja Connecticutissa, mukaan lukien kehotti kattilalaitosten käyttäjiä kirjautumaan ulos / merkitsemään ulos tuotantolinjoilta; ei ole ilmoittanut Mulvaney Mechanicalille sen LOTO-menettelyistä; tai laitteiden säännöllinen sammutus", jotta kondenssivesi voidaan poistaa järjestelmästä. Siinä todettiin, että "menettelyjä ei ole kehitetty, dokumentoitu ja käytetty potentiaalisesti vaarallisen energian ohjaamiseen" tai venttiilin käyttämiseen käytettyä tekniikkaa.
Lisäksi OSHA havaitsi, että VA ei varmistanut, että työpaikalla ei ole vaaroja, jotka voisivat johtaa kuolemaan tai loukkaantumiseen, ja ettei esimiehiä ollut koulutettu tunnistamaan ja vähentämään vaaroja heidän vastuualueellaan.
Kuva Yhdysvaltain veteraaniasiainministeriön "West Haven Steam Rupture, Board of Inquiry" -raporttimuistiosta, päivätty 15. huhtikuuta 2021, jossa näkyy "Steam Line Schematic, Basement 22".
OSHA mainitsi aiemmin kolme rikkomusta vuonna 2015: Energianvalvontamenettelyjen tarkistaminen vähintään vuosittain; koulutuksen epäonnistuminen uuden höyrylinjan venttiilin asentamisen jälkeen rakennukseen 22; ja työntekijöiden henkilökohtaisten LOTO-laitteiden kiinnittämättä jättäminen LOTO-laitteiden ryhmittelyyn.
"Nämä kuolemantapaukset olisi voitu välttää, jos työnantajat noudattaisivat turvallisuusstandardeja, jotka on suunniteltu estämään kontrolloimaton höyryn vapautuminen", OSHA:n aluejohtaja Steven Biassi sanoi tuolloin. Valitettavasti nämä tunnetut suojat eivät olleet käytössä ja kaksi työntekijää menetti henkensä. tarpeettomasti."
Campbell Avenuen sisäänkäynti VA Connecticut Health Care System West Havenin kampuksella, valokuvattu 20. heinäkuuta 2021.
West Haven Medical Centerin Virginiassa tiedottaja Pamela Redmond sanoi sähköpostissa, että Virginia-järjestelmä Connecticutissa "on ollut muutoksen tilassa 13. marraskuuta 2020 tapahtuneiden traagisten tapahtumien jälkeen. Kovaa työtä on tehty turvallisuuden parantamiseksi ja Turvallisuusmenetelmiin on tehty merkittäviä päivityksiä."
VA Connecticut Healthcare System West Havenin kampus Spring Streetiltä katsottuna 20. heinäkuuta 2021.
Facilities Management Services "suunnittelee tai purkaa rakennuksen 22 höyryjärjestelmää uudelleen. Kun uusi järjestelmä on asennettu, kehitetään uusi LO/TO-menettely", hän kirjoitti.
Hän kertoi myös: "20. joulukuuta 2020 asennettiin kaksinkertainen sulku- ja tyhjennysventtiilijärjestelmä rakennuksen 22 höyryputken kattilalaitokseen, jossa onnettomuus tapahtui. Uusi venttiilijärjestelmä mahdollistaa varastoituneen tai ylimääräisen energian vapauttamisen, esimerkiksi järjestelmästä poistuvan kondenssiveden.
Redmond sanoi, että kahdessa suuressa rakennuksessa on käynnissä höyrypäivitysprojekteja, ja järjestelmä on solmittu korvaamaan sen rakennuksen 22 höyrylukot.
"Virginia Connecticutin osavaltio jatkaa tiivistä yhteistyötä aluetoimistomme, Veterans Health Administrationin ja OSHA:n kanssa varmistaakseen kaikkien hoitopisteissämme olevien turvallisuuden", Redmond kirjoitti.
Senaattori Richard Blumenthal, D-Conn., Yhdysvaltain senaatin veteraaniasioiden komitean jäsen, sanoi kannattavansa infrastruktuurirahastoa "West Haven Virginian laitoksen ja useiden muiden Virginian sairaaloiden jälleenrakentamiseksi ja uudelleenrakentamiseksi eri puolilla maata".
Presidentti Joe Bidenin 2,65 biljoonan dollarin amerikkalaisten työpaikkojen suunnitelma sisältää 18 miljardia dollaria VA-sairaaloiden ja klinikoiden modernisoimiseen.” Vaikka Yhdysvaltojen yksityisten sairaaloiden mediaani-ikä on noin 11 vuotta, VA:n sairaalasalkun mediaani-ikä on 58”, Valkoisen talon tiedotteessa sanotaan.
"13. marraskuuta tapahtunut tragedia oli vain pahin viimeaikaisista infrastruktuurihäiriöistä", Blumenthal sanoi. "Tämä raportti on erittäin vakuuttava; se ei vakuuta ainoastaan [korostaa] olemassa olevien tilojen puutteita, vaan myös rakennusten kunnostamisen ja rakenteiden tuomisen 2000-luvulle kiireellisyyttä parempien menetelmien sijaan. Lan ja muut lyhytaikaiset korjaukset virheiden korjaamiseksi. Virginian pitäisi investoida kokonaan uuteen rakenteeseen.
Blumenthal sanoi, että West Haven Medical Center Virginiassa on rakennettava uudelleen, mutta hän ei voinut julkisesti arvioida, kuinka paljon se maksaisi." Olen henkilökohtaisesti puhunut veteraaniasioiden sihteerin Dennis McDonoughin kanssa useaan otteeseen, ja hän on hyvin tietoinen tarpeesta kiireellisiä toimia", hän sanoi.
Postitusaika: 02-02-2022
