Kampus West Haven ve VA Connecticut Health Care System při pohledu z West Springs Street 20. července 2021.
Westport – Federální vyšetřování zjistilo, že 13. listopadu 2020 se jednoduchá litinová příruba ve stárnoucím parním potrubí v budově Veterans Affairs Medical Center náhle rozlomila na čtyři kusy, uvolnila se vysokotlaká pára a zemřeli dva muži.
Vyšetřování havárie VA líčilo ranní události a popisovalo, jak Joseph O'Donnell, dodavatel najatý na opravu netěsnosti v potrubí, vstoupil po opravě do suterénu budovy 22, doprovázen Euelem Simsem Jr., instalatérem. dozorce a selhání zařízení a bezpečnostních opatření, které vedly k jejich smrti. Od té doby Virginia provedla nebo naplánovala mnoho změn, včetně projektu modernizace páry.
Zpráva však uvádí, že faktory, které přispěly k incidentu v roce 2020, zahrnovaly instalatérské práce, které byly staré a již nesplňovaly současné materiálové normy, nesprávně instalované ventily a potrubí vedoucí ke stojaté vodě a údajně nedodržování postupů, které udržují muže v bezpečí.
Vchod West Springs Street do kampusu VA Connecticut Health Care System West Haven, fotografovaný 20. července 2021.
Nakonec, když muži otevřeli potrubí, 6palcovou trubkou prosvištěla pára a tlak byl tak velký, že se příruba navlečená na spodní části svislého kapátka rozlomila na čtyři kusy a vyfoukla páru do místnosti.
Vyšetřovací zprávu VA, vydanou 15. dubna, získal registr New Haven na základě žádosti o svobodu informací. Jména všech zaměstnanců byla upravena.
Incident vedl k přezkoumání selhání West Haven Virginia, což vedlo k devíti oznámením OSHA a výzvám Kongresu k přestavbě lékařského centra.
Podle zprávy řetězec událostí začal v říjnu nebo listopadu 2020, kdy byla ostraha Virginie informována o úniku ve skladišti v budově 22, blízko konce hlavní silnice u vchodu do Campbell Avenue. 6. listopadu instalatérské oddělení muselo izolovat páru z budovy, aby se snížilo množství azbestu. Práce na snížení emisí byly dokončeny 9. listopadu a pára zůstává vypnutá.
13. listopadu rezident Danbury a dodavatel Danbury Mulvaney Mechanical parní montér O'Donnell dokončil opravy netěsnosti v 7:45 v 8:00 Sims, veterán Navy Seabees a obyvatel Milfordu, informuje svého nadřízeného, že má v úmyslu vrátit páru zpět. Tři muži přešli ulici k budově, ale Simsův nadřízený byl požádán, aby otevřel samostatnou místnost v budově 22, uvedla zpráva. O'Donnell a Sims údajně pokračovali do sklepní strojovny v budově 22, aby zapnuli parní ventil.
Přibližně v 8:10 bylo ve zprávě uvedeno: „Dozorce energetického systému slyšel hlasitou ránu a viděl proud páry vycházející ze schodiště vedoucího do strojovny. Ztráta tlaku páry … byla zaznamenána na kotelně. … vysoká teplota Alarm spustil požární poplach a bezpečnostní specialista okamžitě odešel, aby prošetřil nahlášený poplach v budově 22. Přibližně v tuto dobu byl navíc při pokusu o vstup do sklepní strojovny zraněn dozorce inženýrských sítí a další zaměstnanec zařízení. “
Továrna na kotelnu ve Virginii byla uzavřena a hasiči ve West Haven, státní policie ve Virginii a první zasahující zareagovali.
"Poté, co tlak páry a teplota v místnosti klesly, mohli do místnosti vstoupit záchranáři, ale v té době byli vedoucí instalatérské dílny a strojní dodavatel mrtví," stálo ve zprávě. Asi do 13:00; asi ve 2:15 byla oběť odvezena.
Vyšetřování VA ze strany Applied Technical Services v Marietta ve státě Georgia zjistilo, že uvolňování přehřáté páry bylo tak silné, že dva muži, kteří se pokusili otevřít dveře do místnosti o rozměrech 8 x 12 stop, nemohli. opařili mu nohu horkou vodou, uvedla zpráva.
Obrázek ze zprávy Ministerstva pro záležitosti veteránů USA „Protržení páry ve West Haven, vyšetřovací komise pro vyšetřování“ z 15. dubna 2021, která ukazuje „Konfigurace potrubí – čas vyšetřování“.
„Když litinová příruba selhala, 6″ hlavní parní potrubí mohlo odtéct do místnosti,“ uvádí zpráva. "Místnost byla natlakována párou, když pára začala proudit do místnosti z neomezeného parního potrubí. Tento tlak vytváří tisíce liber síly na vnitřní straně dveří a nutí je zavřít. V tomto okamžiku není možné otevřít dveře." dveře bez těžkého vybavení."
Dvoutýdenní období mezi první zprávou o úniku páry v budově 22 a datem nehody bylo v kombinaci s nesprávně nainstalovaným odkapávacím potrubím pravděpodobnou příčinou smrti, uvádí zpráva. Pára byla odstavena, “ což mělo za následek velké nahromadění kondenzátu a ochlazení potrubí, což mohlo být faktorem nehody,“ uvedlo. S přibližně třemi čtvrtěmi galonu vody v kapátku není potřeba žádný vypouštěcí ani vypouštěcí ventil. .
Vyšetřovatelé uvedli, že prasklá příruba byla připevněna k slepé přírubě na konci kapátka a měla být k trubce přivařena, nikoli opatřena závitem.
Příruby se protrhly po „typickém silném nárazovém momentu vodního rázu,“ uvádí zpráva. Vodní ráz je hydraulická rázová vlna způsobená vodou nebo párou, které jsou náhle nuceny zastavit nebo změnit směr a poté narazí na ventil nebo jinou překážku. Je to obvykle způsobeno nahromaděním vody v parních potrubích.
Když se ventil otevře a pára vstoupí do potrubí v mechanické místnosti, narazí na chladnější vodu v kapátku s ničivými následky." Tento obnovený proud páry může způsobit náhlé zahřátí a vzplanutí stojatého nebo neodstraněného kondenzátu v jakékoli nevypuštěné části hlavní páry. potrubí,“ uvádí zpráva. “ a „je nejpravděpodobnější příčinou náhlého selhání přírub z šedé litiny“.
„Cílová příruba zaznamenala poruchu přetížení kvůli zátěži, která přesahuje to, co by mohla zvládnout,“ uvádí zpráva.
Obrázek ze zprávy ministerstva pro záležitosti veteránů z 15. dubna 2021 „West Haven Steam Rupture, Board of Inquiry“ ukazující „poškození příruby“ v budově 22.
„Čas, který uplynul mezi vstupem do prostoru a otevřením ventilů do polohy, kterou našli, naznačuje, že systém nebyl správně znovu napájen. Tento typ systému vyžaduje pomalé a postupné vyrovnávání teploty a tlaku,“ poznamenal.
„Zaměstnanci otevřeli 75 % parního ventilu č. 1. Také otevřeli kulový ventil umístěný na filtru zpětného potrubí kondenzátu hlavního parního potrubí,“ uvádí zpráva. Dva další ventily byly také otevřeny, jeden na 5 % až 6 %, druhý na 11 %.
Obrázek ze zprávy Ministerstva pro záležitosti veteránů USA „West Haven Steam Rupture, Board of Inquiry“ ze dne 15. dubna 2021, který ukazuje „Připojení závitového potrubí, kapací dno“.
"Otevření kulového ventilu by mělo pracovníkům poskytnout okamžitou zpětnou vazbu ve formě toku páry a toku kondenzátu, aby se prokázalo, že funguje," uvedli vyšetřovatelé. "Přesné pořadí, ve kterém se každý ventil otevírá, není jasné, ale je nejlepší nejprve otevřít potrubí kondenzátu." Malý kulový ventil."
Zatímco však zpráva uvádí, že otevřením kulového ventilu dojde k vypuštění kondenzátu z potrubí nebo výše, nevypustí se všechna voda v odkapávacím potrubí „a tato oblast hlavního parního potrubí stále obsahuje 3/4 galonu kondenzátu .“
Zpráva uvádí, že instalatérské práce v budově 22 porušovaly četné kódy. Litinové příruby již nejsou podle těchto kódů povoleny na parních potrubních systémech, ale nejsou zakázány kódy VA nebo ASME, uvádí zpráva. kdokoli v minulosti odstranit nebo vyměnit přírubu,“ stálo v něm.
Kromě toho byl odvaděč kondenzátu nainstalován příliš blízko dna odkapávací trubky, „izolační ventil je škrticí ventil, který není povolen podle kódu VA,“ uvádí zpráva.
Dalším problémem je podle zprávy „neschopnost izolovat žádné ze tří hlavních parních vedení, což kotelně znemožňuje zajistit bezpečnost celé kotelny“.
Kampus West Haven ve VA Connecticut Health Care System při pohledu z West Springs Street 20. července 2021.
Vyšetřovatelé také obvinili VA z chybějících postupů určených k ochraně pracovníků v situacích s nebezpečným materiálem. Systém uzamčení/označení zabraňuje opětovnému zapnutí páry kýmkoli jiným než osobou, která jej vypnula.
Podle zprávy: „V prostoru poblíž pokojového ventilu byl nalezen VA zámek a řetěz, což naznačuje, že systém mohl být uzamčen. Pro systém však neexistují žádné protokoly, povolení nebo procedury LOTO. Žádné kancelářské prohlídky nenašly protokoly LOTO nebo postupy pro tyto ventily nebo budovy.“
Selhala také komunikace mezi bezpečností, instalatérstvím a inženýrstvím: „Kotelna nebyla o této odstávce ani informována, ani její pokračování. Není jasné, zda technické vedení nebo bezpečnost o tomto dni věděli. probíhají práce,“ uvádí zpráva.“ Tým nebyl schopen určit, proč byl dodavatel v místnosti. Tým nenašel žádné důkazy o dodatečném zamykání uloženém dodavatelem.
12. května vydala OSHA devět oznámení týkajících se nebezpečných nebo nezdravých pracovních podmínek v Connecticutu, včetně upozornění provozovatelů kotelen, aby se odhlásili/označili na výrobních linkách; neinformování Mulvaney Mechanical o svých postupech LOTO; nebo řádné odstavení zařízení“, aby mohl být kondenzát vypuštěn ze systému. Bylo tam uvedeno, že „nebyly vyvinuty, zdokumentovány a použity postupy pro řízení potenciálně nebezpečné energie“ nebo technologie používaná k ovládání ventilu.
Kromě toho OSHA zjistila, že VA nezajistila, že pracoviště je bez nebezpečí, která by mohla mít za následek smrt nebo zranění, a že vedoucí nebyli vyškoleni, jak rozpoznat a snížit nebezpečí v rámci své oblasti odpovědnosti.
Obrázek ze zprávy ministerstva pro záležitosti veteránů USA „West Haven Steam Rupture, Board of Inquiry“ ze dne 15. dubna 2021, který ukazuje „Steam Line Schematic, Basement 22“.
OSHA dříve citoval tři porušení v roce 2015: Kontrola postupů energetické kontroly alespoň jednou ročně; neposkytnutí školení po instalaci nového ventilu parního potrubí v budově 22; a nepřipojení osobního zařízení LOTO ke skupinovému zařízení LOTO zaměstnanci.
"Těmto smrtelným nehodám by se dalo předejít, kdyby zaměstnavatelé dodržovali bezpečnostní normy navržené tak, aby zabránily nekontrolovanému úniku páry," řekl tehdy regionální ředitel OSHA Steven Biassi. "Bohužel tyto dobře známé ochrany nebyly na místě a dva pracovníci přišli o život. zbytečně."
Vstup Campbell Avenue do kampusu VA Connecticut Health Care System West Haven, fotografovaný 20. července 2021.
Pamela Redmondová, mluvčí West Haven Medical Center ve Virginii, v e-mailu uvedla, že virginský systém v Connecticutu „je ve stavu změn od tragických událostí z 13. listopadu 2020. Byla vykonána tvrdá práce na zlepšení bezpečnosti a byly provedeny zásadní aktualizace bezpečnostních postupů.“
Kampus VA Connecticut Healthcare System West Haven při pohledu z Spring Street 20. července 2021.
Facilities Management Services „je v procesu přepracování nebo demontáže parního systému v budově 22. Jakmile bude nový systém nainstalován, bude vyvinut nový postup LO/TO,“ napsala.
Řekla také: „Dne 20. prosince 2020 byl na kotelně v parovodu budovy 22, kde k nehodě došlo, instalován systém dvojitého uzavíracího a odvzdušňovacího ventilu. Nový ventilový systém umožňuje uvolnění nahromaděné nebo přebytečné energie, například ze systému kondenzovanou vodu vypouštěnou z
Redmond uvedl, že dvě hlavní budovy procházejí projekty modernizace páry a systém byl smluvně nahrazen odvaděči kondenzátu v budově 22.
„Stát Virginia Connecticut pokračuje v úzké spolupráci s naší regionální kanceláří, Zdravotní správou veteránů a OSHA, abychom zajistili bezpečnost každého na našich místech péče,“ napsal Redmond.
Senátor Richard Blumenthal, D-Conn., člen výboru pro záležitosti veteránů amerického Senátu, řekl, že obhajuje infrastrukturní fond na „přestavbu a přestavbu zařízení West Haven Virginia“ a několika dalších nemocnic ve Virginii po celé zemi.
Plán amerických pracovních míst prezidenta Joe Bidena ve výši 2,65 bilionu dolarů zahrnuje 18 miliard dolarů na modernizaci nemocnic a klinik VA.“ Zatímco střední věk v soukromých nemocnicích v USA je asi 11, střední věk v portfoliu nemocnic VA je 58,“ uvádí se v informačním listu Bílého domu.
"Tragédie z 13. listopadu byla jen nejhorší z nedávných selhání infrastruktury," řekl Blumenthal. "Tato zpráva je extrémně přesvědčivá; přesvědčuje nejen [zdůrazňuje] nedostatky stávajících zařízení, ale také naléhavost renovace budov a převádění staveb do 21. století, spíše než jen používání lepších metod. Lan a další krátkodobé opravy k opravě nedostatků. Virginia by měla investovat do zcela nové struktury.“
Blumenthal řekl, že lékařské centrum West Haven ve Virginii musí být přestavěno, ale nedokázal veřejně odhadnout, kolik by to stálo.“ Osobně jsem mluvil s ministrem pro záležitosti veteránů Dennisem McDonoughem při několika příležitostech a on si je velmi dobře vědom nutnosti naléhavé opatření,“ řekl.
Čas odeslání: březen-02-2022
