Kampus West Haven VA Connecticut Health Care System sakumaha ditingali ti West Springs Street dina 20 Juli 2021.
Westport - Panaliti féderal mendakan yén dina 13 Nopémber 2020, flange beusi tuang saderhana dina garis uap sepuh di gedong Pusat Médis Urusan Veteran ngadadak janten opat lembar, ngaluarkeun uap tekanan tinggi sareng maéhan dua lalaki maot.
Panyelidikan VA kana kacilakaan éta nyarioskeun kajadian énjing-énjing, ngajelaskeun kumaha Joseph O'Donnell, kontraktor anu nyéwa pikeun ngalereskeun bocor dina pipa, asup ka basement Gedong 22 saatos perbaikan, dipirig ku Euel Sims Jr., pipa ledeng. ngawas, sarta Gagalna parabot sarta ukuran kaamanan nu ngarah ka deaths.Ti saprak éta, Virginia geus nyieun atawa rencanana loba parobahan, kaasup hiji proyék pamutahiran uap.
Tapi laporan éta nyatakeun yén faktor anu nyumbang kana kajadian 2020 kalebet pipa ledeng anu lami sareng henteu nyumponan standar bahan ayeuna, klep sareng pipa anu teu leres dipasang ngarah kana cai ngeuyeumbeu, sareng disangka henteu nuturkeun prosedur pikeun ngajaga lalaki aman.
Lawang West Springs Street tina kampus VA Connecticut Health Care System West Haven, dipoto dina 20 Juli 2021.
Antukna, nalika lalaki dibuka pipa, uap whizzed ngaliwatan pipa 6 inci, sarta tekanan éta jadi hébat nu flange threaded ka handap dropper nangtung snapped kana opat lembar, niupan uap kana room.Report.
Laporan panalungtikan VA, dileupaskeun 15 April, dicandak ku New Haven Registry ngaliwatan hiji Merdika of Information request.All ngaran personil geus diédit.
Kajadian éta nyababkeun tinjauan kagagalan West Haven Virginia, nyababkeun salapan béwara OSHA sareng nyauran Kongrés pikeun ngawangun deui pusat médis.
Numutkeun laporan éta, ranté kajadian dimimitian dina Oktober atanapi Nopémber 2020, nalika kaamanan Virginia diwartosan ngeunaan bocor di kamar panyimpen di Gedong 22, caket tungtung jalan utama di lawang Campbell Avenue. departemén plumbing ieu diperlukeun pikeun ngasingkeun uap ti wangunan guna ngurangan asbés. Karya abatement réngsé dina 9. Nopember, sarta uap tetep pareum.
Dina tanggal 13 Nopémber, warga Danbury sareng kontraktor Danbury Mulvaney Mechanical steam assembler O'Donnell réngsé ngalereskeun bocor dina jam 7:45 am Jam 8:00, Sims, Samaun Angkatan Laut Seabees sareng warga Milford, nginpokeun ka pengawasna yén anjeunna badé ngabalikeun deui uap. on.Tilu lalaki meuntas jalan ka wangunan, tapi ngawas Sims 'dipenta pikeun muka kamar misah di Gedong 22, ceuk laporan.O'Donnell na Sims dikabarkan proceeded ka kamar mesin basement di Gedong 22 pikeun ngahurungkeun klep uap.
Kira-kira jam 8:10, laporan éta nyatakeun, "Pengawas sistem utilitas ngadangu sora anu nyaring sareng ningali aliran uap kaluar tina tangga anu nuju ka kamar mesin. Leungitna tekanan uap ... kacatet di pabrik boiler. … suhu luhur Alarm micu alarm seuneu, sarta spesialis kaamanan indit langsung pikeun nalungtik alarm dilaporkeun dina Gedong 22. Sajaba, sabudeureun waktu ieu, nu ngawas sistem utiliti jeung pagawe fasilitas sejen anu tatu bari nyoba asup ka kamar mékanis basement. ”
Pabrik alat keur ngagolakkeun Virginia dipareuman, sareng Dinas Seuneu West Haven, Pulisi Propinsi Virginia sareng réspondén munggaran ngaréspon.
"Saatos tekanan uap sareng suhu di kamar turun, personel darurat tiasa lebet ka kamar, tapi waktos ieu pengawas toko pipa sareng kontraktor mékanis maot," saur laporan. kira-kira 2:15, korban dibawa kabur.
Panaliti VA ku Layanan Téknis Terapan di Marietta, Georgia, mendakan yén sékrési uap panas pisan kuat pisan yén dua lalaki anu nyobian nyorong panto ka kamar 8-demi-12-suku teu tiasa. aranjeunna scalded sukuna tina cai panas, ceuk laporan.
Gambar ti Departemen Urusan Veteran AS "West Haven Steam Rupture, Board of Inquiry Investigation" memo laporan, tanggal 15 April 2021, nunjukkeun "Konfigurasi Pipa - Waktu Investigasi."
"Nalika flange beusi tuang gagal, 6" garis uap utama éta bisa solokan kana kamar," ceuk laporan. "Kamar ieu pressurized ku uap nalika uap mimiti ngalir kana kamar tina garis uap unrestricted. Tekanan ieu nyiptakeun rébuan pon gaya dina jero panto, forcing ka nutup. Dina titik ieu, mustahil pikeun muka. panto tanpa alat-alat beurat."
Mangsa dua minggu antara laporan mimiti bocor uap di Gedong 22 jeung tanggal kacilakaan, digabungkeun jeung improperly dipasang pipa netes, éta kamungkinan ngabalukarkeun maot, ceuk laporan. Uap geus Cicing turun, " Hasilna kondensat anu ageung sareng niiskeun pipa, anu tiasa janten faktor kacilakaan, ”saurna. Kalayan sakitar tilu-suku galon cai dina dropper, teu aya saluran atanapi klep solokan anu diperyogikeun. .
Penyidik ceuk flange retak ieu napel flange kosong dina tungtung dropper jeung kudu geus dilas, teu threaded, kana pipa nu.
The flanges ruptured sanggeus "momen-dampak tinggi has tina palu cai," ceuk laporan.Hammer cai nyaéta gelombang shock hidrolik disababkeun ku cai atawa uap keur dumadakan kapaksa eureun atawa ngarobah arah lajeng membanting ngalawan klep atawa halangan lianna. Biasana disababkeun ku akumulasi cai dina pipa uap.
Nalika klep dibuka sareng uap asup kana pipa di kamar mékanis, éta bakal nabrak cai anu langkung tiis dina dropper kalayan akibat anu dahsyat. pipa,” ceuk laporan éta. "Jeung" paling dipikaresep ngabalukarkeun gagalna ngadadak flanges beusi matak abu ".
"Target flange ngalaman hiji kagagalan overload alatan beban saluareun naon eta bisa nanganan," nyebutkeun laporan.
Gambar ti 15 April 2021 Departemen Urusan Veteran AS "West Haven Steam Rupture, Board of Inquiry" memo laporan anu nunjukkeun "karusakan flange" dina Gedong 22.
"Waktos anu dilampahkeun antara lebet kana rohangan sareng muka klep kana posisi anu aranjeunna mendakan nunjukkeun yén sistemna henteu leres-leres dibangkitkeun deui. Sistem jinis ieu peryogi kasaimbangan suhu sareng tekanan anu laun sareng bertahap, ”saurna.
"Pagawe parantos muka 75% klep uap #1. Éta ogé dibuka klep bal ayana dina garis uap condensate balik filter garis utama, "ceuk laporan. Dua klep sanésna ogé dibuka, hiji 5% dugi ka 6%, anu sanésna dibuka 11%.
Gambar ti Departemen Urusan Veteran AS "West Haven Steam Rupture, Board of Inquiry" memo laporan, tanggal 15 April 2021, nunjukkeun "Sambungan Pipa Berulir, Drip Bottom."
"Buka tina klep bal kedah nyadiakeun eupan balik saharita ka pagawe dina bentuk aliran uap jeung aliran condensate ngabuktikeun eta jalan," ceuk penyidik. "Urutan pasti dimana unggal klep dibuka henteu écés, tapi langkung saé pikeun muka garis kondensat heula." klep bal leutik ".
Sanajan kitu, bari laporan nyatakeun yén muka klep bal bakal solokan condensate tina garis atawa saluhureuna, éta moal solokan sakabéh cai dina garis netes "jeung aréa ieu garis uap utama masih ngandung 3/4 galon condensate. .”
Laporan éta nyatakeun yén pipa ledeng di Gedong 22 ngalanggar sababaraha kode. Flanges beusi tuang henteu deui diidinan dina sistem pipa uap dina kode ieu, tapi henteu dilarang ku kode VA atanapi ASME, saur laporan. "Teu aya bukti yén Virginia parantos diarahkeun. saha waé anu baheula ngahapus atanapi ngagentos flange, ”saurna.
Salaku tambahan, sarap uap dipasang caket teuing ka handapeun pipa netes, "klep isolasi mangrupikeun klep kukupu, anu henteu diidinan dina kode VA," saur laporan.
Masalah anu sanés, saur laporan éta, "henteu mampuh ngasingkeun salah sahiji tina tilu jalur uap utama, sahingga mustahil pikeun pabrik boiler pikeun mastikeun kasalametan sadaya pabrik boiler".
Kampus West Haven VA Connecticut Health Care System sakumaha ditingali ti West Springs Street dina 20 Juli 2021.
Penyidik ogé nuduh VA kurang prosedur dirancang ngajaga pagawe dina situasi bahan picilakaeun.A lockout / sistem tagout nyegah uap dihurungkeun deui ku saha lian ti jalma anu mareuman eta.
Numutkeun laporan: "Konci sareng ranté VA kapanggih dina rohangan caket klep kamar, nunjukkeun yén sistemna tiasa dikonci. Tapi, teu aya log lockout tagout (LOTO), idin atanapi prosedur LOTO pikeun sistem. Teu aya panéangan kantor anu mendakan log atanapi prosedur LOTO pikeun klep atanapi gedong ieu.
Komunikasi antara kaamanan, pipa ledeng, sareng rékayasa ogé gagal: "Pabrik boiler henteu dibéjakeun ngeunaan pareum ieu, atanapi henteu dibéjakeun ngeunaan pareum anu terus-terusan. Henteu écés naha kapamimpinan rékayasa atanapi kaamanan sadar dinten ieu. karya dina kamajuan," laporan nyatet. "Tim éta teu bisa nangtukeun naha kontraktor aya di kamar. Tim éta henteu mendakan bukti ngonci tambahan anu ditumpukeun ku kontraktor.
Dina 12 Méi, OSHA ngaluarkeun salapan bewara ngeunaan kaayaan kerja anu teu aman atanapi teu séhat di Connecticut, kalebet ngawartosan operator pabrik boiler pikeun log off / tag kaluar dina jalur produksi; gagal ngawartosan Mulvaney Mechanical ngeunaan prosedur LOTO na; atawa shutdown tertib pakakas" ambéh condensate bisa lemes tina system.It ceuk "prosedur teu acan dikembangkeun, documented tur dipaké pikeun ngadalikeun énergi berpotensi picilakaeun" atawa téhnologi dipaké pikeun beroperasi klep nu.
Salaku tambahan, OSHA mendakan yén VA henteu mastikeun yén tempat gaw bébas tina bahaya anu tiasa nyababkeun maot atanapi cilaka, sareng yén pengawas henteu dilatih ngeunaan cara ngenalkeun sareng ngirangan bahaya dina daérah tanggung jawabna.
Gambar ti Departemen Urusan Veteran AS "West Haven Steam Rupture, Board of Inquiry" memo laporan, tanggal 15 April 2021, nunjukkeun "Steam Line Schematic, Basement 22."
OSHA saméméhna dicutat tilu palanggaran di 2015: Mariksa prosedur kontrol énergi sahenteuna taunan; gagal nyadiakeun latihan sanggeus masang klep garis uap anyar dina Gedong 22; sarta gagal pikeun ngagantelkeun parabot LOTO pribadi ka grup parabot LOTO ku pagawé.
"Fatalities ieu bisa dihindari lamun dunungan nuturkeun standar kaamanan dirancang pikeun nyegah sékrési uncontrolled uap," ceuk diréktur régional OSHA Steven Biassi dina waktos éta. teu perlu.”
Lawang Campbell Avenue tina kampus VA Connecticut Health Care System West Haven, dipoto dina 20 Juli 2021.
Pamela Redmond, juru carios Pusat Médis West Haven di Virginia, nyarios dina email yén sistem Virginia di Connecticut "parantos aya dina kaayaan fluks ti saprak kajadian tragis 13 Nopémber 2020. Usaha keras parantos dilakukeun pikeun ningkatkeun kaamanan sareng apdet utama geus dijieun pikeun prosedur kaamanan ".
Kampus VA Connecticut Healthcare System West Haven sapertos ditingali tina Spring Street dina 20 Juli 2021.
Layanan Manajemén Fasilitas "aya dina prosés ngadesain ulang atanapi ngabongkar sistem uap di Gedong 22. Sakali sistem anyar dipasang, prosedur LO / TO anyar bakal dikembangkeun," nyeratna.
Anjeunna ogé nyarios: "Dina tanggal 20 Désémber 2020, sistem klep pareum sareng getihan ganda dipasang di pabrik boiler di uap utama Gedong 22 dimana kacilakaan éta. Sistem klep anyar ngamungkinkeun sékrési énergi anu disimpen atanapi kaleuwihan, contona tina sistem cai kentel anu dikaluarkeun tina
Redmond nyatakeun dua gedong utama nuju ngajalanan proyék pamutahiran uap, sareng sistemna parantos dikontrak pikeun ngagentos perangkap uap di Gedong 22 na.
"The Virginia Connecticut State terus gawé bareng raket jeung kantor régional urang, Administrasi Kaséhatan Veterans sarta OSHA pikeun mastikeun kasalametan dulur di lokasi perawatan urang," wrote Redmond.
Sen Richard Blumenthal, D-Conn., Anggota Komite Urusan Veteran Sénat AS, cenah keur nyokong hiji dana infrastruktur pikeun "ngawangun deui jeung ngawangun deui fasilitas West Haven Virginia" jeung sababaraha rumah sakit Virginia séjén sakuliah nagara.
Rencana padamelan Amérika $ 2.65 triliun Présidén Joe Biden kalebet $ 18 milyar pikeun modérnisasi rumah sakit sareng klinik VA.
"The November 13 tragedi éta ngan nu awon tina gagal infrastruktur panganyarna," ceuk Blumenthal. "Laporan ieu pisan persuasif; éta ngayakinkeun teu ngan [nyorot] deficiencies dina fasilitas aya, tapi ogé urgency renovating wangunan jeung bringing struktur kana abad 21, tinimbang ngan ngagunakeun métode hadé. Lan sareng perbaikan jangka pondok anu sanés pikeun nambal cacad. Virginia kedah investasi dina struktur énggal.
Blumenthal nyarios yén Pusat Médis West Haven di Virginia kedah diwangun deui, tapi anjeunna henteu tiasa sacara umum ngira-ngira sabaraha biaya éta. tindakan urgent,” pokna.
waktos pos: Mar-02-2022
