Ko te puni o te Whare Tiaki Hauora o VA Connecticut ki West Haven mai i te tiriti o West Springs i te Hūrae 20, 2021.
Westport - I kitea e te rangahau a te Federal i te Whiringa-a-rangi 13, 2020, he kopa rino ngawari i roto i te raina mamaoa tawhito i roto i te whare Veterans Affairs Medical Center ka pakaru ohorere ki nga wahanga e wha, ka tukuna te mamaoa pehanga nui ka mate tokorua nga tangata i mate.
Ko te whakatewhatewha a te VA mo te aituā i korero i nga mahi o te ata, e whakaatu ana i te huarahi i uru atu ai a Joseph O'Donnell, he kaikirimana ki te whakatikatika i te pakaru o te paipa, ki te papa o raro o te Whare 22 i muri i te whakatikatika, i te taha o Euel Sims Jr., te whare paipa. kaitirotiro, me te kore o nga taputapu me nga tikanga haumaru i mate ai ratou.
Engari i kii te purongo ko nga mea e pa ana ki te aitua i te tau 2020 ko nga paipa kua tawhito me te kore e tutuki i nga paerewa rawa o naianei, nga maru me nga paipa i whakauruhia ki te wai kore, me te whakapae kaore i te whai i nga tikanga kia noho haumaru nga tane.
Ko te tomokanga o West Springs Street o te puni o VA Connecticut Health Care System West Haven, i whakaahuahia i te 20 o Hurae, 2021.
I te mutunga iho, i te whakatuwheratanga a nga tangata i nga paipa, ka pupuhi te mamaoa i roto i te paipa 6 inihi, ka nui te pehanga, ka pakaru te flange ki raro o te topata poutū kia wha nga wahanga, ka pupuhi te mamaoa ki roto i te ruma.Ripoata.
Ko te ripoata tirotiro a VA, i tukuna i te Paenga-whāwhā 15, i whiwhihia e te New Haven Registry na roto i te tono Freedom of Information.Kua whakatikahia nga ingoa kaimahi katoa.
Ko te raruraru i arahina ki te arotake i te kore o West Haven Virginia, i hua mai i nga panui OSHA e iwa me te karanga ki te Runanga ki te hanga ano i te whare hauora.
E ai ki te purongo, i timata te roopu o nga huihuinga i Oketopa, Whiringa-a-rangi ranei 2020, i te wa i whakamohiohia te haumarutanga o Virginia mo te pakarutanga i roto i te ruuma rokiroki i te Whare 22, tata ki te mutunga o te huarahi matua i te tomokanga o Campbell Avenue. I te Noema 6, te Ko te tari paipa i hiahiatia kia wehea te mamaoa mai i te whare kia iti ai te hauhuka.I oti te mahi whakamaarama i te 9 o Noema, ka mutu te mamaoa.
I te Whiringa-a-rangi 13, ko te tangata noho o Danbury me te kaikirimana a Danbury Mulvaney Mechanical tima assembler O'Donnell i oti te whakatikatika i te turuturu i te 7:45 amI te 8:00, ka whakamohio atu a Sims, he hoia mo te Navy Seabees me Milford, ki tana kaitirotiro e whakaaro ana ia ki te whakahoki mai i te mamaoa. I whiti nga tangata tokotoru i tetahi huarahi ki te whare, engari i tonohia te kaitirotiro o Sims kia whakatuwhera i tetahi ruma motuhake i roto i te Whare 22, i kii te purongo. E ai ki nga korero ka haere a O'Donnell me Sims ki te ruuma miihini o raro i te Whare 22 ki te huri i te takirere mamaoa.
I te 8:10 pea, i kii te ripoata, "I rongo te kaitirotiro punaha taputapu i te tangi nui ka kite i te rere o te mamaoa e puta mai ana i te arawhata e ahu atu ana ki te ruma miihini. Ko te ngaronga o te pehanga mamaoa… i tuhia ki te whare kohua. … teitei te pāmahana I puta te whakaoho i te whakaoho ahi, a ka wehe atu tetahi tohunga mo te haumaru ki te tirotiro i te whakaohooho i korerotia i roto i te Whare 22. I tua atu, i tenei wa, i whara te kaitirotiro punaha me tetahi atu kaimahi o te whare i te wa e ngana ana ki te kuhu ki te ruma miihini o raro. ”
I tutakina te tipu korakora o Virginia, a ko te Tari ahi ahi o West Haven, nga Pirihimana o te Kawanatanga o Virginia me nga kaiwhakautu tuatahi i whakautu.
"I muri i te hekenga o te pehanga mamaoa me te pāmahana i roto i te ruma, ka taea e nga kaimahi ohorere te uru ki roto i te ruma, engari i tenei wa kua mate te kaitirotiro toa paipa me te kaikirimana miihini," ka kii te ripoata. Tae noa ki te 1:00 pm; tata ki te 2:15, ka haria atu te tangata i mate.
Ko te rangahau mo te VA e Applied Technical Services i Marietta, Georgia, i kitea he tino kaha te tukunga o te mamaoa wera nui e rua nga tangata i ngana ki te turaki i te tatau ki te ruuma 8-by-12-waewae kaore i taea.Ko tetahi o ka wera tona waewae i te wai wera, ka kii te ripoata.
Whakaahua mai i te US Department of Veterans Affairs "West Haven Steam Rupture, Board of Inquiry Investigation" memo ripoata, i te Paenga-whāwhā 15, 2021, e whakaatu ana i te "Whakawhiringa Paipa - Te wa o te tirotiro."
"I te korenga o te kopa rino, ko te 6" raina mamaoa matua i taea te rere ki roto i te ruuma," ko ta te ripoata. "I pehia te ruma ki te mamaoa i te wa i timata ai te rere mai o te mamaoa ki roto i te ruma mai i te raina mamaoa kore e herea. Ko tenei pehanga ka hanga i nga mano mano pauna o te kaha ki roto o te tatau, ka kaha ki te kati. I tenei wa, kaore e taea te whakatuwhera. te kuaha kahore he taputapu taumaha.”
Ko te wa e rua wiki i waenganui i te purongo tuatahi mo te rerenga mamaoa i roto i te Whare 22 me te ra o te aituā, me nga paipa whakamarumaru kaore i tika te whakauru, koinei te take i mate ai, ka kii te purongo. Kua tutakina te mamaoa, “ ka puta he nui te hanga o te condensate me te whakamahana i nga paipa, tera pea te take o te aituā, "e kii ana. I te toru hauwha o te karani wai i roto i te topata, karekau he puna wai, karekau ranei e hiahiatia ana. .
I kii nga kaitirotiro i piri te koru kapiti ki te korui patea i te pito o te whakatete, me pai kia paiherea, kaua e miro, ki te paipa.
I pakaru nga flanges i muri i te "tetahi wa tino kaha o te hama wai," ka kii te purongo. Ko te hama wai he ngaru wiri waipēhi i puta mai i te wai, i te mamaoa ranei ka pehia ohorere ki te whakamutu, ki te huri ranei i te huarahi katahi ka tuki ki te paera, ki tetahi atu arai ranei. I te nuinga o te wa ka puta mai i te kohi wai i roto i nga paipa mamaoa.
Ka tuwhera te maru ka uru atu te mamaoa ki roto i te paipa i roto i te rūma miihini, ka pa ki te wai matao i roto i te topata me nga hua kino." paipa,” ta te purongo. ” me “ko te tino take o te kore ohorere o nga kopa rino maka hina”.
"Ko te flange i whai i te korenga o te taumaha na te taumahatanga i tua atu i te kaha," e kii ana te ripoata.
Whakaahua mai i te Paenga-whāwhā 15, 2021 US Department of Veterans Affairs "West Haven Steam Rupture, Board of Inquiry" memo ripoata e whakaatu ana i te "kino flange" i te Whare 22.
"Ko te wa kua pahemo i waenga i te kuhu ki te waahi me te whakatuwheratanga o nga reera ki te waahi i kitea e ratou e tohu ana kaore te punaha i whakakahahia. Ko tenei momo punaha e hiahia ana kia puhoi me te puhoi o te pāmahana me te taurite pehanga, "e kii ana.
“Kua whakatuwherahia e nga kaimahi te 75% o te reera mamaoa #1. I whakatuwheratia ano e ratou te paera poipoi kei runga i te tātari raina whakamaarama condensate matua, "e kii ana te purongo. E rua atu nga marere i tuwhera ano, kotahi 5% ki te 6%, tetahi i tuwhera 11%.
He whakaahua mai i te US Department of Veterans Affairs "West Haven Steam Rupture, Board of Enquiry" memo ripoata, i te Paenga-whāwhā 15, 2021, e whakaatu ana "Hononga Paipa Miro, Drip Bottom."
"Ko te whakatuwheratanga o te paera poihe me tuku urupare tonu ki nga kaimahi i te ahua o te rere o te mamaoa me te rere o te condensate hei whakaatu kei te mahi," ka kii nga kaitirotiro. "Kare i te marama te raupapa tika e tuwhera ai ia takirere, engari he pai ake te whakatuwhera i te raina condensate i te tuatahi." Waea poro iti.”
Heoi, i te mea e kii ana te ripoata ko te whakatuwheratanga o te paera poipoi ka whakaheke i te condensate mai i te raina, teitei ake ranei, e kore e pau katoa te wai i roto i te raina maturuturu "a kei roto tonu i tenei waahanga o te raina mamaoa te 3/4 karani o te condensate. .”
I kii te ripoata ko te paipa i roto i te Whare 22 i takahi i nga ture maha. Kare e whakaaetia ana nga kopa rino rino i runga i nga punaha paipa mamaoa i raro i enei tohu, engari kaore i te aukatihia e nga waehere VA, ASME ranei, i kii te ripoata. te tangata o mua ki te tango, ki te whakakapi ranei i te flange, "e kii ana.
I tua atu, i whakauruhia he mahanga mamaoa ki te taha o raro o te putorino, "ko te riipene wehe he riu rererere, kaore e whakaaetia i raro i te waehere VA," ta te purongo.
Ko tetahi atu raruraru, e kii ana te ripoata, ko "te kore e taea te wehe i tetahi o nga raina mamaoa matua e toru, na te mea kaore e taea e te tipu kohua te whakarite i te haumaru o te katoa o te tipu kohu".
Ko te puni o te Whare Tiaki Hauora o VA Connecticut ki West Haven mai i te tiriti o West Springs i te Hūrae 20, 2021.
I whakapaehia ano e nga Kaitirotiro te VA he kore tikanga i hangaia hei whakamarumaru i nga kaimahi i roto i nga ahuatanga kino.
E ai ki te ripoata: "I kitea he raka VA me te mekameka i te waahi e tata ana ki te piha o te ruma, e tohu ana kua maukati te punaha. Heoi, karekau he pororakau, he whakaaetanga, he tikanga LOTO ranei mo te punaha. Karekau he rapunga tari i kitea he raarangi LOTO me nga tikanga mo enei maru, whare ranei.
I rahua hoki te whakawhitiwhiti korero i waenga i te haumaru, te paipa, me te miihini: “Kaore i whakamohiotia te whare kohua mo tenei katinga, kaore ano hoki i whakamohiotia mo te katinga tonu. Kaore i te maarama mena kei te mohio nga kaiarahi miihini me te haumarutanga i tenei ra. kei te haere tonu te mahi,” ta te ripoata i kii. Karekau i kitea e te roopu he tohu mo etahi atu raka i tukuna e te kaikirimana.
I te Haratua 12, e iwa nga panui i tukuna e OSHA e pa ana ki nga tikanga mahi kino, kino kino ranei i Connecticut, tae atu ki te whakamohio i nga kaiwhakahaere tipu kohua ki te takiuru / tohu ki waho i nga raina whakaputa; te kore korero ki a Mulvaney Mechanical mo ana tikanga LOTO; te kati ranei o nga taputapu" kia taea ai te whakaheke i te condensate mai i te punaha. I kii "kaore ano nga tikanga i whakawhanakehia, i tuhia, i whakamahia hei whakahaere i te kaha o te kaha kino" te hangarau ranei e whakamahia ana hei whakahaere i te paera.
I tua atu, i kitea e te OSHA kaore te VA i whakarite kia noho kore te waahi mahi i nga aitua ka puta he mate, he whara ranei, kaore hoki nga kaitirotiro i whakangungu me pehea te mohio me te whakaiti i nga aitua i roto i o raatau waahi kawenga.
Whakaahua mai i te US Department of Veterans Affairs "West Haven Steam Rupture, Board of Inquiry" memo ripoata, i te Paenga-whāwhā 15, 2021, e whakaatu ana "Steam Line Schematic, Basement 22."
I korero a OSHA i mua e toru nga takahitanga i te tau 2015: Te tirotiro i nga tikanga whakahaere hiko i te iti rawa ia tau; karekau ki te whakarato whakangungu i muri i te whakaurunga i te reera raina mamaoa hou ki te Whare 22; me te kore e whakauru i nga taputapu LOTO whaiaro ki te whakarōpū i nga taputapu LOTO e nga kaimahi.
"Ka taea te karohia enei mate mena ka whai nga kaitukumahi i nga paerewa haumaru i hangaia hei aukati i te tukunga koretake o te mamaoa," ko ta te kaiwhakahaere o te rohe o OSHA a Steven Biassi i kii i tera wa. koretake.”
Ko te tomokanga o Campbell Avenue o te puni o VA Connecticut Health Care System West Haven, i whakaahuahia i te 20 o Hurae, 2021.
Ko Pamela Redmond, he kaikorero mo West Haven Medical Center i Virginia, i kii i roto i te imeera ko te punaha Virginia i Connecticut "kei roto i te ahua o te ahua mai i nga huihuinga kino o Noema 13, 2020. Kua whakapau kaha ki te whakapai ake i te haumaru me te he nui nga whakahoutanga ki nga tikanga haumaru."
Ko te puni o VA Connecticut Healthcare System West Haven mai i te tiriti o Spring i te Hūrae 20, 2021.
Ko nga Ratonga Whakahaere Whare "kei te hanga hou, ki te whakakore ranei i te punaha mamaoa i roto i te Whare 22. Kia whakauruhia te punaha hou, ka hangaia he tikanga LO/TO hou," ka tuhia e ia.
I kii ano ia: "I te Hakihea 20, 2020, i whakauruhia he punaha kati kati me te toto toto ki te whare kohua i roto i te whare tima o te Whare 22 i puta ai te aitua. Ka taea e te punaha takirere hou te tukunga o te kaha kua penapena, i te tuwhene ranei, hei tauira mai i te punaha wai totika ka tukuna mai i te
E ai ki a Redmond, e rua nga whare nui kei te haere ki nga kaupapa whakahou mamaoa, a kua kirimanatia te punaha ki te whakakapi i nga mahanga mamaoa i roto i tana Whare 22.
"Kei te mahi tonu te Virginia Connecticut State me to maatau tari a-rohe, te Veterans Health Administration me te OSHA ki te whakarite i te haumaru o nga tangata katoa i o maatau waahi tiaki," ko ta Redmond te tuhi.
Ko Sen Richard Blumenthal, D-Conn., he mema o te US Senate Veterans Affairs Committee, i kii ia kei te tohe ia mo tetahi putea hanganga hei "hanga me te hanga ano i te whare West Haven Virginia" me etahi atu o nga hohipera Virginia puta noa i te motu.
Ko te mahere mahi a te Perehitini Joe Biden e $2.65 trillion Amerika kei roto te $18 piriona ki te whakahou i nga hohipera VA me nga whare haumanu.
"Ko te aitua o Noema 13 ko te kino rawa atu o nga rahunga hanganga tata nei," ko ta Blumenthal. he mea whakapumau ehara i te [whakahirahira] noa i nga ngoikoretanga i roto i nga waahi o naianei, engari ko te tere o te whakahou i nga whare me te kawe mai i nga hanganga ki te rautau 21, kaua ki te whakamahi noa i nga tikanga pai ake. Lan me etahi atu whakatikatika mo te wa poto ki te tarai i nga hapa. Me haumi a Virginia ki tetahi hanganga hou.
I kii a Blumenthal me hanga ano te Whare Hauora o West Haven i Virginia, engari kare e taea e ia te whakatau ki te whanui te nui o te utu. mahi ohorere,” ka mea ia.
Wā tuku: Maehe-02-2022
