रिपोर्ट: वेस्ट हेभन, भर्जिनियामा दुई कामदारको मृत्यु भएको दिन के भयो

VA कनेक्टिकट हेल्थ केयर सिस्टमको वेस्ट हेभन क्याम्पस जुलाई २०, २०२१ मा वेस्ट स्प्रिंग्स स्ट्रिटबाट हेरिएको थियो।
वेस्टपोर्ट - संघीय अनुसन्धानले पत्ता लगायो कि नोभेम्बर 13, 2020 मा, एक वेटरन्स अफेयर्स मेडिकल सेन्टर भवनमा पुरानो स्टीम लाइनमा एक साधारण कास्ट आयरन फ्ल्यान्ज अचानक चार टुक्रामा टुक्राटुक्रा भयो, उच्च-दबाव स्टीम जारी भयो र दुई जनाको मृत्यु भयो।
दुर्घटनाको बारेमा VA को अनुसन्धानले बिहानको घटनाहरू वर्णन गर्‍यो, कसरी पाइपलाइनमा चुहावट मर्मत गर्न भाडामा लिएका ठेकेदार जोसेफ ओ'डोनेल मर्मत पछि बिल्डिंग 22 को तहखानेमा प्रवेश गरे, प्लम्बरिंगका इएल सिम्स जूनियरको साथमा कसरी वर्णन गरियो। पर्यवेक्षक, र उपकरण र सुरक्षा उपायहरूको विफलता जसले उनीहरूको मृत्युको नेतृत्व गर्यो। त्यसबेलादेखि, भर्जिनियाले स्टीम अपग्रेड परियोजना सहित धेरै परिवर्तनहरू गरेको वा योजना बनाएको छ।
तर प्रतिवेदनले २०२० को घटनामा योगदान पुर्‍याउने कारकहरूमा पुरानो भएको र हालको सामग्रीको मापदण्ड पूरा नगर्ने प्लम्बिंग, अव्यवस्थित रूपमा स्थापित भल्भ र पाइपहरू स्थिर पानी निम्त्याउने, र कथित रूपमा पुरुषहरूलाई सुरक्षित राख्नका लागि प्रक्रियाहरू पालना नगर्ने समावेश गरिएको छ।
VA कनेक्टिकट हेल्थ केयर सिस्टम वेस्ट हेभन क्याम्पसको वेस्ट स्प्रिंग्स स्ट्रीट प्रवेशद्वार, जुलाई २०, २०२१ मा फोटो खिचिएको।
अन्ततः, जब पुरुषहरूले पाइपहरू खोले, 6 इन्चको पाइपबाट स्टीम निस्क्यो, र दबाब यति ठूलो थियो कि ठाडो ड्रपरको तलतिरको फ्ल्यान्जको थ्रेड चार टुक्रामा टुक्रा भयो, कोठामा बाफ उड्यो।रिपोर्ट।
VA अनुसन्धान प्रतिवेदन, अप्रिल 15 मा जारी गरिएको, न्यू हेभन रजिस्ट्रीले सूचनाको स्वतन्त्रता अनुरोध मार्फत प्राप्त गरेको थियो। सबै कर्मचारीहरूको नामहरू सम्पादन गरिएको छ।
घटनाले वेस्ट हेभन भर्जिनियाको असफलताको समीक्षाको नेतृत्व गर्‍यो, जसको परिणामस्वरूप नौ ओएसएचए नोटिसहरू र मेडिकल सेन्टर पुनर्निर्माण गर्न कांग्रेसलाई आह्वान गरियो।
रिपोर्टका अनुसार, घटनाहरूको श्रृंखला अक्टोबर वा नोभेम्बर 2020 मा सुरु भयो, जब भर्जिनिया सुरक्षालाई क्याम्पबेल एभिन्यू प्रवेशद्वारको मुख्य सडकको छेउमा रहेको भवन 22 को भण्डारण कोठामा चुहावट भएको जानकारी दिइयो। नोभेम्बर 6 मा। एस्बेस्टोस कम गर्न प्लम्बिङ विभागले भवनबाट स्टीम अलग गर्न आवश्यक थियो। एबेटमेन्ट कार्य नोभेम्बर 9 मा पूरा भयो, र स्टीम बन्द रहन्छ।
नोभेम्बर 13 मा, ड्यानबरी निवासी र ड्यानबरी ठेकेदार मुल्भाने मेकानिकल स्टीम एसेम्बलर ओ'डोनेलले बिहान 7:45 बजे 8:00 बजे चुहावटको मर्मत पूरा गरे, सिम्स, एक नेवी सीबीज दिग्गज र मिलफोर्ड निवासी, आफ्नो पर्यवेक्षकलाई बताउछन् कि उसले स्टीम फिर्ता गर्न चाहन्छ। तीन जना मानिस सडक पार गरी भवनमा गए, तर सिम्सका सुपरवाइजरलाई बिल्डिङ २२ मा छुट्टै कोठा खोल्न भनिएको थियो, रिपोर्टमा भनिएको छ। ओ'डोनेल र सिम्स कथित रूपमा बिल्डिङ २२ को बेसमेन्ट मेसिनरी कोठामा गए। स्टीम भल्भ।
लगभग 8:10 मा, रिपोर्टले भन्यो, "उपयोगिता प्रणाली पर्यवेक्षकले ठूलो आवाज सुने र मेसिनरी कोठामा सिँढीबाट बाफको धारा निस्किरहेको देखे। स्टीम प्रेसरको हानि ... बॉयलर प्लान्टमा रेकर्ड गरिएको थियो। ... उच्च तापक्रम अलार्मले फायर अलार्म बज्यो, र एक सुरक्षा विशेषज्ञ भवन 22 मा रिपोर्ट गरिएको अलार्म जाँच गर्न तुरुन्तै गए। थप रूपमा, यस समयमा, उपयोगिता प्रणाली पर्यवेक्षक र अर्को सुविधा कर्मचारी बेसमेन्ट मेकानिकल कोठामा प्रवेश गर्ने प्रयास गर्दा घाइते भए। "
भर्जिनिया बोयलर प्लान्ट बन्द भयो, र वेस्ट हेभन फायर डिपार्टमेन्ट, भर्जिनिया स्टेट पुलिस र पहिलो प्रतिक्रियाकर्ताहरूले प्रतिक्रिया दिए।
"कोठामा स्टीमको दबाब र तापक्रम घटेपछि, आपतकालीन कर्मचारीहरू कोठामा प्रवेश गर्न सक्षम भए, तर त्यतिन्जेलसम्म प्लम्बिङ पसलका सुपरभाइजर र मेकानिकल ठेकेदारको मृत्यु भइसकेको थियो," रिपोर्टले भन्यो। करिब १:०० बजेसम्म; लगभग 2:15 मा, पीडितलाई लगियो।
मारिएटा, जर्जियामा एप्लाइड टेक्निकल सर्भिसद्वारा गरिएको VA को अनुसन्धानले पत्ता लगायो कि सुपरहिटेड स्टीमको रिलिज यति शक्तिशाली थियो कि 8 बाइ 12-फिट कोठाको ढोका खोल्न प्रयास गर्ने दुई जना पुरुषले सकेनन्। उनीहरूले उनको खुट्टा तातो पानीबाट निस्क्यो, रिपोर्टले भन्यो।
अमेरिकी डिपार्टमेन्ट अफ वेटरन्स अफेयर्स "वेस्ट हेभन स्टीम रुप्चर, बोर्ड अफ इन्क्वायरी इन्भेस्टिगेशन" रिपोर्ट मेमो, अप्रिल १५, २०२१ को छवि, "पाइप कन्फिगरेसन - समयको अनुसन्धान" देखाउँदै।
"जब कास्ट आयरन फ्ल्यान्ज असफल भयो, 6″ मुख्य स्टीम लाइन कोठामा निकास गर्न सक्षम भयो," रिपोर्टले भन्यो। “प्रतिबन्धरहित स्टीम लाइनबाट कोठामा भाप आउन थालेपछि कोठामा स्टीमको साथ दबाब आयो। यो दबाबले ढोकाको भित्री भागमा हजारौं पाउन्ड बल सिर्जना गर्दछ, यसलाई बन्द गर्न बाध्य पार्छ। यस बिन्दुमा, यो खोल्न असम्भव छ। भारी उपकरण बिना ढोका।"
भवन २२ मा स्टीम चुहावटको पहिलो रिपोर्ट र दुर्घटनाको मिति बीचको दुई हप्ताको अवधि, गलत तरिकाले जडान गरिएको ड्रिप पाइपसँग मिलेर मृत्युको सम्भावित कारण थियो, रिपोर्टमा भनिएको छ। स्टीम बन्द गरिएको छ, " यसले गर्दा ठूलो मात्रामा कन्डेन्सेट जम्मा हुन्छ र पाइपहरू चिसो हुन्छ, जुन दुर्घटनाको कारक हुनसक्छ, "यसले भन्यो। ड्रपरमा करिब तीन-चौथाई ग्यालन पानीको साथ, त्यहाँ कुनै नाली वा ड्रेन भल्भ आवश्यक छैन। ।
अन्वेषकहरूले भने कि क्र्याक फ्ल्यान्ज ड्रपरको अन्त्यमा खाली फ्ल्यान्जसँग जोडिएको थियो र पाइपमा थ्रेड गरिएको होइन, वेल्डेड गरिएको हुनुपर्छ।
प्रतिवेदनमा भनिएको छ, “पानी हथौडाको सामान्य उच्च-प्रभाव पल” पछि फ्ल्याङ्गहरू फुटेका छन्। पानी वा स्टीम अचानक रोक्न वा दिशा परिवर्तन गर्न बाध्य भएर भल्भ वा अन्य अवरोधको विरुद्धमा ठोक्किएको हाइड्रोलिक झटका वेभ हो। यो सामान्यतया स्टीम पाइप मा पानी को संचय को कारण हो।
जब भल्भ खुल्छ र वाष्प मेकानिकल कोठामा पाइपिंगमा प्रवेश गर्छ, यसले विनाशकारी परिणामहरूका साथ ड्रपरमा रहेको चिसो पानीलाई हिर्काउँछ।" यो नवीकरण गरिएको स्टीम फ्लोले मुख्य स्टीमको कुनै पनि अपर्याप्त भागमा स्थिर वा नहटाएको कन्डेन्सेटको अचानक ताप र फ्ल्यास हुन सक्छ। पाइपिंग, "रिपोर्टले भन्यो। "र" ग्रे कास्ट आयरन फ्ल्याङ्गहरूको अचानक विफलताको सबैभन्दा सम्भावित कारण हो"।
"लक्ष्य फ्ल्यान्जले ह्यान्डल गर्न सक्ने भन्दा बढी लोडको कारणले ओभरलोड विफलताको अनुभव गर्यो," रिपोर्टले बताउँछ।
अप्रिल 15, 2021 को अमेरिकी वेटरन्स अफेयर्स विभागको छवि "वेस्ट हेभन स्टीम रुप्चर, बोर्ड अफ इन्क्वायरी" रिपोर्ट मेमोले भवन 22 मा "फ्लान्ज क्षति" देखाउँछ।
"अन्तरिक्षमा प्रवेश गर्न र तिनीहरूले फेला परेको स्थितिमा भल्भहरू खोल्ने बिचको बितेको समयले प्रणाली ठीकसँग पुन: ऊर्जावान नभएको संकेत गर्दछ। यस प्रकारको प्रणालीलाई ढिलो र क्रमिक तापक्रम र दबाब सन्तुलन चाहिन्छ, "यसले उल्लेख गरेको छ।
"कामदारहरूले स्टीम भल्भ # 1 को 75% खोलेका छन्। उनीहरूले मुख्य स्टीम लाइन कन्डेन्सेट रिटर्न लाइन फिल्टरमा रहेको बल भल्भ पनि खोले, "रिपोर्टले भन्यो। दुई अन्य भल्भहरू पनि खुला थिए, एउटा 5% देखि 6%, अर्को 11% खुल्यो।
भेटेरन्स मामिलाहरूको अमेरिकी विभागको छवि "वेस्ट हेभन स्टीम रुप्चर, बोर्ड अफ इन्क्वायरी" रिपोर्ट मेमो, मिति अप्रिल १५, २०२१, "थ्रेडेड पाइप जडान, ड्रिप बटम" देखाउँदै।
"बल भल्भ खोल्दा कामदारहरूलाई स्टीम फ्लो र कन्डेनसेट फ्लोको रूपमा यो काम गरिरहेको छ भनेर तुरुन्त प्रतिक्रिया दिनुपर्दछ," अन्वेषकहरूले भने। "प्रत्येक भल्भ खुल्ने सही क्रम अस्पष्ट छ, तर पहिले कन्डेनसेट लाइन खोल्नु राम्रो हुन्छ।" सानो बल भल्भ।"
यद्यपि, रिपोर्टमा भनिएको छ कि बल भल्भ खोल्दा लाइन वा माथिबाट कन्डेन्सेट निकास हुनेछ, यसले ड्रिप लाइनमा सबै पानी खसाल्ने छैन "र मुख्य स्टीम लाइनको यो क्षेत्रमा अझै पनि 3/4 ग्यालन कन्डेनसेट हुन्छ। ।"
रिपोर्टमा भनिएको छ कि भवन 22 मा प्लम्बिंगले धेरै कोडहरू उल्लङ्घन गरेको छ। कास्ट आइरन फ्ल्याङ्गहरू अब यी कोडहरू अन्तर्गत स्टीम पाइपिङ प्रणालीहरूमा अनुमति छैन, तर VA वा ASME कोडहरूद्वारा निषेध गरिएको छैन, रिपोर्टले भन्यो। "भर्जिनियाले निर्देशन गरेको कुनै प्रमाण छैन। विगतमा जो कोहीले फ्ल्यान्ज हटाउन वा प्रतिस्थापन गर्न, "यो भन्यो।
थप रूपमा, ड्रिप पाइपको तल्लो भागमा स्टीम ट्र्याप स्थापना गरिएको थियो, "पृथक भल्भ एक बटरफ्लाइ भल्भ हो, जसलाई VA कोड अन्तर्गत अनुमति छैन," रिपोर्टले भन्यो।
अर्को समस्या, रिपोर्टले भन्यो, "तीनवटा मुख्य स्टीम लाइनहरू मध्ये कुनै पनि पृथक गर्न असक्षमता, बोयलर प्लान्टलाई सम्पूर्ण बोयलर प्लान्टको सुरक्षा सुनिश्चित गर्न असम्भव बनाउँदै"।
VA कनेक्टिकट हेल्थ केयर सिस्टमको वेस्ट हेभन क्याम्पस जुलाई २०, २०२१ मा वेस्ट स्प्रिंग्स स्ट्रिटबाट हेरिएको थियो।
अन्वेषकहरूले VA लाई खतरनाक सामग्री परिस्थितिहरूमा कामदारहरूलाई जोगाउन डिजाइन गरिएको प्रक्रियाहरूको अभाव भएको पनि आरोप लगाए। तालाबन्दी/ट्यागआउट प्रणालीले यसलाई बन्द गर्ने व्यक्ति बाहेक अरू कसैद्वारा स्टीमलाई फिर्ता हुनबाट रोक्छ।
रिपोर्टका अनुसार: “रूम भल्भ नजिकैको ठाउँमा VA लक र चेन फेला परेको थियो, जसले प्रणाली लक भएको हुनसक्छ भन्ने संकेत गर्दछ। यद्यपि, प्रणालीको लागि कुनै लकआउट ट्यागआउट (LOTO) लगहरू, अनुमतिहरू वा LOTO प्रक्रियाहरू छैनन्। कुनै कार्यालय खोजीहरूले यी भल्भ वा भवनहरूको लागि लोटो लग वा प्रक्रियाहरू फेला पारेका छैनन्। ”
सुरक्षा, प्लम्बरिङ, र इन्जिनियरिङ बीचको सञ्चार पनि असफल भयो: "बोयलर प्लान्टलाई यो बन्दको बारेमा सूचित गरिएको थिएन, न त यसलाई निरन्तर बन्दको बारेमा सूचित गरिएको थियो। यो स्पष्ट छैन कि ईन्जिनियरिङ् नेतृत्व वा सुरक्षा यस दिन बारे सचेत थिए। काम प्रगतिमा छ, "रिपोर्टले उल्लेख गर्यो।" टोलीले ठेकेदार कोठामा किन थियो भनेर पत्ता लगाउन असमर्थ भयो। टोलीले ठेकेदारले थप ताला लगाएको कुनै प्रमाण फेला पारेन। ”
मे १२ मा, OSHA ले कनेक्टिकटमा असुरक्षित वा अस्वास्थ्यकर काम गर्ने अवस्थाहरूको बारेमा नौ सूचनाहरू जारी गर्‍यो, बॉयलर प्लान्ट अपरेटरहरूलाई उत्पादन लाइनहरूमा लग अफ/ट्याग आउट गर्न सूचित गर्ने सहित; यसको LOTO प्रक्रियाहरूको Mulvaney मेकानिकललाई सूचित गर्न असफल; वा उपकरणहरू व्यवस्थित रूपमा बन्द गर्नुहोस्" ताकि प्रणालीबाट कन्डेन्सेट निकाल्न सकिन्छ। यसले "प्रक्रियाहरू विकसित, कागजात र सम्भावित रूपमा खतरनाक ऊर्जा नियन्त्रण गर्न प्रयोग गरिएको छैन" वा भल्भ सञ्चालन गर्न प्रयोग गरिने प्रविधि भनिएको छ।
थप रूपमा, OSHA ले पत्ता लगायो कि VA ले कार्यस्थल मृत्यु वा चोटपटक लाग्न सक्ने खतराहरूबाट मुक्त छ भनेर सुनिश्चित गरेको छैन, र पर्यवेक्षकहरूलाई उनीहरूको जिम्मेवारीको क्षेत्रमा कसरी जोखिमहरू पहिचान गर्ने र कम गर्ने भनेर प्रशिक्षित गरिएको थिएन।
अमेरिकी डिपार्टमेन्ट अफ वेटरन्स अफेयर्स "वेस्ट हेभन स्टीम रुप्चर, बोर्ड अफ इन्क्वायरी" रिपोर्ट मेमो, अप्रिल १५, २०२१ को छवि, "स्टीम लाइन योजनाबद्ध, बेसमेन्ट २२" देखाउँदै।
OSHA ले पहिले 2015 मा तीन उल्लङ्घनहरू उद्धृत गरेको थियो: कम्तिमा वार्षिक रूपमा ऊर्जा नियन्त्रण प्रक्रियाहरू जाँच गर्दै; भवन 22 मा नयाँ स्टीम लाइन भल्भ स्थापना पछि प्रशिक्षण प्रदान गर्न असफल; र कर्मचारीहरू द्वारा समूह LOTO उपकरणहरूमा व्यक्तिगत LOTO उपकरणहरू संलग्न गर्न असफल।
"यदि रोजगारदाताहरूले स्टीमको अनियन्त्रित रिलीजलाई रोक्नको लागि डिजाइन गरिएको सुरक्षा मापदण्डहरू पालना गरेमा यी मृत्युहरू टार्न सकिन्थ्यो," OSHA क्षेत्रीय निर्देशक स्टीवन बियासीले त्यस समयमा भने। अनावश्यक रूपमा।"
VA कनेक्टिकट हेल्थ केयर सिस्टम वेस्ट हेभन क्याम्पसको क्याम्पबेल एभिन्यू प्रवेशद्वार, जुलाई २०, २०२१ मा फोटो खिचिएको।
भर्जिनियाको वेस्ट हेभन मेडिकल सेन्टरका प्रवक्ता पामेला रेडमन्डले एक इमेलमा भनेकी छिन् कि कनेक्टिकटको भर्जिनिया प्रणाली "नोभेम्बर 13, 2020 को दुखद घटनाहरूबाट फ्लक्सको अवस्थामा रहेको छ। सुरक्षा सुधार गर्न कडा मेहनत गरिएको छ। सुरक्षा प्रक्रियाहरूमा प्रमुख अपडेटहरू बनाइएका छन्।"
VA कनेक्टिकट हेल्थकेयर सिस्टम वेस्ट हेभन क्याम्पस जुलाई २०, २०२१ मा स्प्रिंग स्ट्रिटबाट हेरिएको थियो।
सुविधा व्यवस्थापन सेवाहरू "भवन 22 मा स्टीम प्रणालीलाई पुन: डिजाइन वा भत्काउने प्रक्रियामा छ। एक पटक नयाँ प्रणाली स्थापना भएपछि, नयाँ LO/TO प्रक्रिया विकसित गरिनेछ," उनले लेखिन्।
उनले यो पनि भनिन्: “डिसेम्बर 20, 2020 मा, दुर्घटना भएको भवन 22 को स्टीम मेनको बॉयलर प्लान्टमा डबल शट-अफ र ब्लीड भल्भ प्रणाली स्थापना गरिएको थियो। नयाँ भल्भ प्रणालीले भण्डारण वा अधिशेष ऊर्जाको रिलिज गर्न अनुमति दिन्छ, उदाहरणका लागि प्रणालीबाट निस्कने कन्डेन्स्ड पानी।
रेडमन्डले भने कि दुई ठूला भवनहरू स्टीम अपग्रेड परियोजनाहरूबाट गुज्रिरहेका छन्, र प्रणालीलाई यसको भवन 22 मा स्टीम ट्र्यापहरू प्रतिस्थापन गर्न अनुबंध गरिएको छ।
"भर्जिनिया कनेक्टिकट राज्यले हाम्रो हेरचाह गर्ने स्थानहरूमा सबैको सुरक्षा सुनिश्चित गर्न हाम्रो क्षेत्रीय कार्यालय, वेटरन्स हेल्थ एडमिनिस्ट्रेशन र OSHA सँग नजिकबाट काम गर्न जारी राख्छ," रेडमन्डले लेखे।
सेन रिचर्ड ब्लुमेन्थल, D-Conn., अमेरिकी सिनेट वेटरन्स अफेयर्स कमिटीका सदस्यले भने कि उनले "वेस्ट हेभन भर्जिनिया सुविधाको पुनर्निर्माण र पुनर्निर्माण" र देशभरका अन्य धेरै भर्जिनिया अस्पतालहरूका लागि पूर्वाधार कोषको वकालत गरिरहेका छन्।
राष्ट्रपति जो बिडेनको $2.65 ट्रिलियन अमेरिकी रोजगार योजनामा ​​VA अस्पतालहरू र क्लिनिकहरू आधुनिकीकरण गर्न $18 बिलियन समावेश छ। "जबकि निजी अमेरिकी अस्पतालहरूमा औसत उमेर 11 हो, VA को अस्पताल पोर्टफोलियोमा औसत उमेर 58 हो," व्हाइट हाउस तथ्य पानाले भन्यो।
"नोभेम्बर १३ का त्रासदी हालैका पूर्वाधार असफलताहरूमध्ये सबैभन्दा खराब थियो," ब्लुमेन्थलले भने। यसले अवस्थित सुविधाहरूमा कमीहरू [हाइलाइटिङ] मात्र होइन, राम्रो तरिकाहरू प्रयोग गर्नुको सट्टा भवनहरू नवीकरण गर्ने र संरचनाहरूलाई 21 औं शताब्दीमा ल्याउने अत्यावश्यकतालाई पनि विश्वस्त गरिरहेको छ। ल्यान र अन्य अल्पकालीन सुधारहरू त्रुटिहरू प्याच गर्न। भर्जिनियाले पूरै नयाँ संरचनामा लगानी गर्नुपर्छ।
ब्लुमेन्थलले भर्जिनियाको वेस्ट हेभन मेडिकल सेन्टरलाई पुन: निर्माण गर्न आवश्यक रहेको बताए, तर उसले सार्वजनिक रूपमा अनुमान गर्न सकेन कि कति खर्च हुनेछ। तत्काल कारबाही,' उनले भने।