VA Коннектикут сәламәтлек саклау системасының Көнбатыш Хейвен кампусы 2021 елның 20 июлендә Вест Спрингс урамыннан күренгәнчә.
Вестпорт - Федераль тикшерү ачыклаганча, 2020 елның 13 ноябрендә Ветераннар эшләре медицина үзәге бинасында картайган пар линиясендә гади чуен фланг кинәт дүрт кисәккә бүленде, югары басымлы пар чыгарды һәм ике кеше үлде.
В. күзәтүче, һәм аларның үлеменә китергән җиһазлар һәм куркынычсызлык чараларының уңышсызлыгы. Шул вакыттан алып, Вирджиния күп үзгәрешләр кертте яки планлаштырды, шул исәптән парны яңарту проекты.
Ләкин докладта әйтелгәнчә, 2020-нче елда булган вакыйгага иске һәм хәзерге матди стандартларга туры килмәгән сантехника, туктап калган суга алып барган клапаннар һәм торбалар дөрес куелмаган, һәм ир-атларны куркынычсыз тоту процедураларын үтәмәгән.
Вест Спрингс урамындагы VA Коннектикут сәламәтлек саклау системасы Вест Хейвен кампусының 2021 елның 20 июлендә фотога төшүе.
Ахырда, ир-атлар торбаларны ачкач, пар 6 дюймлы торба аша сызгырды, һәм басым шулкадәр зур иде ки, вертикаль тамчы төбенә җепләнгән фланг дүрт кисәккә бүленде, бүлмәгә пар чыгарды. Хәбәр.
15 апрельдә чыгарылган VA тикшерү отчеты Яңа Гейвен Регистры тарафыннан Мәгълүмат иреге соравы буенча алынган. Барлык персонал исемнәре дә редакцияләнгән.
Бу вакыйга Көнбатыш Хейвен Вирджиниянең уңышсызлыгын тикшерүгә китерде, нәтиҗәдә тугыз ОША хәбәр ителде һәм Конгрессны медицина үзәген торгызырга чакырды.
Доклад буенча, вакыйгалар чылбыры 2020-нче елның октябрь яки ноябрь айларында башланды, Вирджиния куркынычсызлыгы 22-нче бинадагы саклагыч бүлмәдә, Кэмпбелл проспекты подъездындагы төп юл ахыры янында хәбәр ителде. 6 ноябрьдә, сантехника бүлеге асбестны киметү өчен парны бинадан аерырга тиеш иде. 9 ноябрьдә су басу эшләре тәмамланды, пар тукталып кала.
13 ноябрьдә, Дэнбери резиденты һәм Дэнбери подрядчысы Мулвейни Механик пар җыючы О'Доннелл иртәнге 7: 45тә 8.00 сәгатьтә ремонт эшләрен тәмамлады, Симс, Хәрби-диңгез флоты ветераны һәм Милфорд резиденты, үз контролерына парны кире борырга теләгәнен хәбәр итә. Өч кеше урам аша бинага киттеләр, ләкин Симс җитәкчесеннән 22 нче бинада аерым бүлмә ачарга кушылды, дип хәбәр ителә. О'Доннелл һәм Симс хәбәр итү өчен 22 нче бинадагы подвал техникасы бүлмәсенә күчә. пар клапан.
Якынча 8:10, докладта әйтелде, "Коммуналь система күзәтчесе көчле тавыш ишетте һәм баскычтан машина бүлмәсенә алып барган пар агымын күрде. Пар басымның югалуы ... казан заводында теркәлде. ... югары температура Сигнализация янгын сигнализациясен кабызды, һәм куркынычсызлык белгече шунда ук 22 нче бинада хәбәр ителгән сигнализацияне тикшерергә китте. Өстәвенә, бу вакытта, подвал механик бүлмәсенә керергә маташканда, коммуналь системалар күзәтчесе һәм бүтән объект хезмәткәре җәрәхәтләнде. "
Вирджиния казан заводы ябылды, һәм Көнбатыш Хейвен янгын сүндерү бүлеге, Вирджиния штаты полициясе һәм беренче җавап бирүчеләр җавап бирделәр.
"Бүлмәдәге пар басымы һәм температура төшкәч, ашыгыч ярдәм хезмәткәрләре бүлмәгә керә алдылар, ләкин бу вакытта сантехника кибете начальнигы һәм механик подрядчик үлде", - дип хәбәр иттеләр. якынча 2:15 тирәсендә корбанны алып киттеләр.
Мариеттада, Джорджия штатындагы Гамәли Техник Хезмәтләр тарафыннан VA тикшерүе ачыклады, кызу парның чыгарылуы шулкадәр көчле ки, 8-12 метрлы бүлмәгә ишекне ачарга тырышкан ике кеше булдыра алмады. алар кайнар судан аягын кабыздылар, дип хәбәр ителә.
АКШ ветераннар эшләре департаменты рәсеме, "Көнбатыш Хейвен парының ярылуы, Тикшерү советы" 2021 елның 15 апрелендәге отчет мемориалында, "Торба конфигурациясе - Тикшерү вакыты".
"Чуен фланг эшләмәгәч, 6 ″ төп пар линиясе бүлмәгә агып чыга алды", - диелә отчетта. "Чикләнмәгән пар сызыгыннан пар бүлмәгә керә башлагач, бүлмә пар белән басым ясалды. Бу басым ишек эчендә меңләгән фунт көч тудыра, аны ябарга мәҗбүр итә. Бу вакытта ачу мөмкин түгел. авыр җиһазсыз ишек. "
Докладта әйтелгәнчә, 22-нче бинадагы пар агып чыгу турындагы беренче доклад белән авария булган көн арасында ике атналык вакыт үлемгә сәбәп булгандыр, дип хәбәр ителә. Пар ябылды, " конденсатның зур корылмасына һәм торбаларны суытуга китерә, бу авариядә булырга мөмкин ", - диелә. Тамчыда бер галлон суның дүрттән өч өлеше белән дренаж яки дренаж клапаны юк .
Тикшерүчеләр әйтүенчә, ярылган фланг тамчы ахырындагы буш флангка бәйләнгән һәм торбага җеп белән түгел, эретеп ябыштырылган булырга тиеш.
Докладта әйтелгәнчә, фланглар "типик су чүкечнең югары тәэсирле мизгеле" ннән соң ярылган. Су чүкеч - гидротехник дулкын, су яки пар кинәт тукталырга яки юнәлешне үзгәртергә мәҗбүр булган, аннары клапанга яки башка киртәләргә бәрелгән. Бу гадәттә пар торбаларында су туплануы аркасында килеп чыга.
Клапан ачылып, механик бүлмәдәге торбаларга кергәч, ул тамчыдагы салкын суга зарарлы нәтиҗәләр китерә. Бу яңартылган пар агымы төп парның теләсә нинди өлешендә туктап калган яки күчерелмәгән конденсатның кинәт җылытуына һәм ялкынлануына китерергә мөмкин. торбалар ”, - дип хәбәр иттеләр. "Һәм" соры чуен флангларның кинәт эшләмәвенең сәбәбе ".
"Максатлы фланг, ул эшли алмаган йөк аркасында артык йөкләнешне кичерде", - диелә докладта.
2021 елның 15 апрелендәге АКШ ветераннар эшләре департаменты рәсеме "Көнбатыш Хейвен парның ярылуы, Тикшерү советы" 22 нче бинада "флангның зыянын" күрсәтә.
“Космоска керү һәм клапаннарны алар тапкан урынга ачу арасындагы вакыт системаның дөрес энергияләнмәвен күрсәтә. Бу төр система әкрен һәм әкрен температура һәм басым тигезләнешен таләп итә ”.
“Эшчеләр 1нче пар клапанының 75% ачтылар. Алар шулай ук төп пар линиясендә урнашкан туп клапанын конденсат кайтару фильтрында ачтылар ", - диелә отчетта. Калган ике клапан да ачык, берсе 5% - 6%, икенчесе - 11%.
АКШ ветераннар эшләре министрлыгының рәсеме "Көнбатыш Хейвен парның ярылуы, Тикшерү советы" 2021 елның 15 апрелендәге отчет мемориалында, "җепле торба тоташуы, тамчы төб."
"Шар клапанының ачылуы эшчеләргә пар агымы һәм конденсат агымы формасында эшләвен кире кайтарырга тиеш", диде тикшерүчеләр. "Eachәрбер клапанның төгәл эзлеклелеге аңлашылмый, ләкин иң элек конденсат сызыгын ачу яхшырак." Кечкенә шар клапан. ”
Ләкин, докладта әйтелгәнчә, шар клапанын ачу сызыктан яки югарырак конденсатны агызачак, ул тамчы сызыктагы барлык су агызмас "һәм төп пар линиясенең бу өлкәсендә әле 3/4 галлон конденсат бар. . "
Докладта әйтелгәнчә, 22 нче бинадагы сантехника берничә кодны бозган. Төп тимер фланглар бу торбалар системасында рөхсәт ителми, ләкин VA яки ASME кодлары белән тыелмый, дип хәбәр ителә. үткәндә флангны чыгару яки алыштыру өчен кем дә булса ", - диелә анда.
Моннан тыш, тамчы торба төбенә бик якын пар тозагы куелды, "изоляция клапаны - күбәләк клапан, VA коды нигезендә рөхсәт ителмәгән", - диелә докладта.
Докладта әйтелгән тагын бер проблема "өч төп пар линиясен аера алмау, казан заводының бөтен казан заводының куркынычсызлыгын тәэмин итү мөмкин булмавы".
VA Коннектикут сәламәтлек саклау системасының Көнбатыш Хейвен кампусы 2021 елның 20 июлендә Вест Спрингс урамыннан күренгәнчә.
Тикшерүчеләр шулай ук VA-ны эшчеләрне куркыныч материаль ситуацияләрдә яклау өчен эшләнгән процедуралар булмауда гаепләделәр.
Доклад буенча: "Бүлмә клапаны янындагы киңлектә VA йозак һәм чылбыр табылды, бу системаның бикләнгән булуын күрсәтә. Шулай да, система өчен блокировка (LOTO) журналлары, рөхсәтләр яки LOTO процедуралары юк. Офис эзләүләрендә бу клапаннар яки биналар өчен LOTO бүрәнәләре яки процедуралары табылмады. "
Куркынычсызлык, сантехника, инженерия арасындагы элемтә дә уңышсыз булды: “Котель заводына бу ябылу турында хәбәр ителмәде, яисә ябылу турында хәбәр ителмәде. Инженерлык җитәкчелеге яки куркынычсызлык бу көнне белгәнме, билгеле түгел. Эш дәвам итә, - дип хәбәр иттеләр отчетта. "Команда подрядчикның ни өчен бүлмәдә булуын ачыклый алмады. Коллектив подрядчик куйган өстәмә йозак турында бернинди дәлил тапмады. "
12 майда, ОША Коннектикуттагы куркынычсыз яки сәламәт булмаган эш шартлары турында тугыз хәбәр бирде, шул исәптән казан заводы операторларына җитештерү линияләреннән чыгу / чыгу турында хәбәр итү. Мулвей Механикка аның LOTO процедуралары турында хәбәр итмәү; яисә җиһазларны тәртиптә ябу "шулай итеп конденсат системадан агызыла ала. Анда" процедуралар эшләнмәде, документлаштырылмады һәм потенциаль куркыныч энергияне контрольдә тоту өчен кулланылмады "яки клапан белән эшләү өчен кулланылган технология.
Моннан тыш, ОША VA эш урынында үлем яки җәрәхәтләр китерә алган куркынычлардан азат булуын тәэмин итмәде, һәм күзәтүчеләр үз җаваплылыгы өлкәсендә куркынычларны танырга һәм киметергә өйрәтелмәгән.
АКШ ветераннар эшләре департаментының рәсеме "Көнбатыш Хейвен Пар Руптурасы, Тикшерү Советы" 2021 елның 15 апрелендәге отчет мемориалында, "Пар линия схемасы, подвал 22." күрсәтелгән.
ОША моңа кадәр 2015 елда өч бозуны китерде: ким дигәндә ел саен энергия белән идарә итү процедураларын тикшерү; 22 нче бинада яңа пар линиясе клапанын урнаштырганнан соң, тренировкалар бирә алмау; һәм шәхси LOTO җиһазларын LOTO җиһазларын хезмәткәрләр белән бәйләү.
"Эш бирүчеләр парның контрольсез чыгарылуы өчен эшләнгән куркынычсызлык стандартларын тотсалар, бу үлемнән сакланып калырга мөмкин иде", диде ОША региональ директоры Стивен Биасси ул вакытта. "Кызганычка каршы, бу танылган яклау урыны булмаган һәм ике эшче гомерен югалткан. кирәксез. "
Кэмпбелл проспекты VA Коннектикут сәламәтлек саклау системасы Вест Хейвен кампусының 2021 елның 20 июлендә фотога төшерелгән.
Вирджиниядәге Көнбатыш Хейвен медицина үзәге вәкиле Памела Редмонд электрон почта аша Коннектикуттагы Вирджиния системасы "2020 елның 13 ноябрендәге фаҗигале вакыйгалардан бирле агымдагы хәлдә" диде. Куркынычсызлыкны яхшырту өчен күп эш башкарылды һәм куркынычсызлык процедураларына зур яңартулар ясалды. "
VA Коннектикут сәламәтлек саклау системасы Көнбатыш Хейвен кампусы 2021 елның 20 июлендә Яз урамыннан күренгәнчә.
Оешмалар белән идарә итү хезмәтләре "22 нче бинадагы пар системасын яңадан эшкәртү яки сүтү процессында. Яңа система урнаштырылганнан соң, яңа LO / TO процедурасы эшләнәчәк", дип язды ул.
Ул шулай ук әйтте: "2020-нче елның 20-нче декабрендә авария булган 22-нче корпусның пароходындагы казан заводында икеләтә ябылган һәм канлы клапан системасы урнаштырылды. Яңа клапан системасы сакланган яки артыграк энергияне чыгарырга мөмкинлек бирә, мәсәлән, системадан конденсацияләнгән су.
Редмонд әйтүенчә, ике зур бина парны яңарту проектларын башкара, һәм система 22-нче бинадагы пар тозакларын алыштыру турында килешү төзеде.
"Вирджиния Коннектикут штаты безнең төбәк офисы, Ветераннар сәламәтлек саклау идарәсе һәм ОША белән тыгыз элемтәдә торуны дәвам итә," - дип язды Редмонд.
Сенат Ричард Блуменхал, АКШ Сенаты ветераннар эшләре комитеты әгъзасы, ул "Көнбатыш Хейвен Вирджиния объектын торгызу һәм торгызу" өчен инфраструктура фонды яклавын әйтте.
Президент Джо Байденның 2,65 триллион доллар Америка эш планы VA хастаханәләрен һәм клиникаларын модернизацияләү өчен 18 миллиард долларны үз эченә ала. ”АКШның шәхси хастаханәләрендә уртача яшь 11 яшь булса да, ВА хастаханәсе портфелендәге уртача яшь 58,” дип хәбәр итә Ак Йорт фактында.
"13 ноябрь фаҗигасе соңгы инфраструктура җитешсезлекләренең иң начары иде," Блуменхал әйтте. "Бу доклад бик ышандырырлык; ул булган объектлардагы җитешсезлекләрне [яктырту] гына түгел, ә яхшырак ысуллар куллану урынына биналарны яңарту һәм XXI гасырга корылмалар кертү актуальлеген ышандыра. Кимчелекләрне каплау өчен Lan һәм башка кыска вакытлы төзәтмәләр. Вирджиния бөтенләй яңа структурага инвестиция салырга тиеш. "
Блуменхал Вирджиниядәге Вест Хейвен медицина үзәген яңадан торгызырга кирәклеген әйтте, ләкин моның күпме торачагын ул ачыклый алмый. Мин ветераннар эшләре секретаре Деннис Макдоноф белән берничә тапкыр сөйләштем, һәм ул моның кирәклеген бик яхшы белә. ашыгыч чаралар ”, - диде ул.
Пост вакыты: март-02-2022
