VA Connecticut ကျန်းမာရေးစောင့်ရှောက်မှုစနစ်၏ West Haven ကျောင်းဝင်းကို 2021 ခုနှစ်၊ ဇူလိုင်လ 20 ရက်နေ့တွင် West Springs လမ်းမှကြည့်ရှုသည်။
Westport - 2020 ခုနှစ် နိုဝင်ဘာလ 13 ရက်နေ့တွင် စစ်ပြန်များရေးရာဆေးဘက်ဆိုင်ရာစင်တာ အဆောက်အဦရှိ အိုမင်းနေသော ရေနွေးငွေ့လိုင်းရှိ ရိုးရှင်းသော သွန်းသံအနားကွပ်တစ်ခု ရုတ်တရက် လေးပိုင်းကွဲသွားကာ ဖိအားမြင့်ရေနွေးငွေ့ကို ထုတ်လွှတ်ကာ လူနှစ်ဦး သေဆုံးခဲ့ကြောင်း ဖက်ဒရယ် စုံစမ်းစစ်ဆေးရေးအဖွဲ့က တွေ့ရှိခဲ့သည်။
မတော်တဆမှုနှင့်ပတ်သက်၍ VA ၏စုံစမ်းစစ်ဆေးမှုသည် ပိုက်လိုင်းအတွင်းယိုစိမ့်မှုကိုပြုပြင်ရန်ငှားရမ်းထားသောကန်ထရိုက်တာ Joseph O'Donnell သည် ပြုပြင်ပြီးနောက် Euel Sims Jr.၊ ပိုက်လိုင်းနှင့်အတူ အဆောက်အဦ 22 ၏မြေအောက်ခန်းသို့ဝင်ရောက်ခဲ့ပုံကိုဖော်ပြသည့် နံနက်ခင်းဖြစ်ရပ်များကို ပြန်ပြောင်းပြောပြခဲ့ပါသည်။ ကြီးကြပ်ရေးမှူးနှင့် ၎င်းတို့၏ သေဆုံးမှုကို ဖြစ်စေသော စက်ပစ္စည်းများနှင့် ဘေးကင်းရေး အစီအမံများ ပျက်ကွက်မှု။ ထိုအချိန်မှစ၍ ဗာဂျီးနီးယားသည် ရေနွေးငွေ့ အဆင့်မြှင့်တင်ရေး ပရောဂျက်အပါအဝင် အပြောင်းအလဲများစွာ ပြုလုပ် သို့မဟုတ် စီစဉ်ခဲ့သည်။
သို့သော် 2020 ဖြစ်ရပ်အတွက် အထောက်အကူဖြစ်စေသော အကြောင်းရင်းများတွင် ဟောင်းနွမ်းနေပြီး လက်ရှိ ပစ္စည်းစံချိန်စံညွှန်းများနှင့် မကိုက်ညီသည့် ရေပိုက်များ တပ်ဆင်ထားခြင်း၊ အဆို့ရှင်များနှင့် ပိုက်များကို မှားယွင်းစွာ တပ်ဆင်ထားခြင်းနှင့် အမျိုးသားများ ဘေးကင်းစေရန်အတွက် လုပ်ထုံးလုပ်နည်းများကို လိုက်နာခြင်းမရှိဟု အစီရင်ခံစာတွင် ဖော်ပြထားသည်။
VA Connecticut Health Care System West Haven ကျောင်းဝင်း၏ West Springs လမ်း ဝင်ပေါက်၊ ဇူလိုင်လ 20၊ 2021 တွင် ဓာတ်ပုံရိုက်ခဲ့သည်။
နောက်ဆုံးတွင်၊ အမျိုးသားများသည် ပိုက်များကိုဖွင့်လိုက်သောအခါတွင် ရေနွေးငွေ့သည် ၆ လက်မပိုက်အတွင်း လွင့်ပျံသွားကာ ဖိအားများလွန်းသဖြင့် ဒေါင်လိုက်ရေစက်၏အောက်ခြေအထိ ချည်မျှင်လေးအပိုင်းပိုင်းကွဲသွားကာ အခန်းတွင်းသို့ ရေနွေးငွေ့များမှုတ်ထုတ်သွားပါသည်။အစီရင်ခံစာ။
ဧပြီလ 15 ရက်နေ့တွင် ထုတ်ပြန်ခဲ့သော VA စုံစမ်းစစ်ဆေးရေးအစီရင်ခံစာကို New Haven Registry မှ သတင်းလွတ်လပ်ခွင့်တောင်းဆိုမှုမှတဆင့် ရယူခဲ့ပါသည်။ အမှုထမ်းအမည်အားလုံးကို တည်းဖြတ်ထားပါသည်။
အဆိုပါအဖြစ်အပျက်သည် West Haven Virginia ၏ပျက်ကွက်မှုကိုပြန်လည်သုံးသပ်ရန်ဖြစ်ပေါ်စေခဲ့ပြီး OSHA ကိုးခုသတိပေးချက်နှင့်ဆေးဘက်ဆိုင်ရာစင်တာကိုပြန်လည်တည်ဆောက်ရန်ကွန်ဂရက်ကိုတောင်းဆိုခဲ့သည်။
အစီရင်ခံစာအရ၊ Campbell Avenue ဝင်ပေါက်ရှိ လမ်းမကြီး၏အဆုံးအနီးရှိ အဆောက်အအုံ ၂၂ အတွင်းရှိ သိုလှောင်ခန်းအတွင်း ယိုစိမ့်မှုဖြစ်ပွားကြောင်း ဗာဂျီးနီးယားလုံခြုံရေးက အောက်တိုဘာ သို့မဟုတ် နိုဝင်ဘာလတွင် 2020 ခုနှစ် အောက်တိုဘာလတွင် စတင်ခဲ့ကြောင်း အစီရင်ခံစာအရ သိရသည်။ ကျောက်ဂွမ်းများကို လျှော့ချရန်အတွက် ပိုက်ဆက်ဌာနသည် အဆောက်အဦမှ ရေနွေးငွေ့များကို ခွဲထုတ်ရန် လိုအပ်ပါသည်။ အအေးခံခြင်းလုပ်ငန်းသည် နိုဝင်ဘာလ ၉ ရက်နေ့တွင် ပြီးစီးခဲ့ပြီး ရေနွေးငွေ့များ ကျန်ရှိနေပါသည်။
နိုဝင်ဘာလ 13 ရက်နေ့တွင် Danbury နေထိုင်သူနှင့် Danbury ကန်ထရိုက်တာ Mulvaney Mechanical ရေနွေးငွေ့တပ်ဆင်သူ O'Donnell သည် နံနက် 7:45 တွင် 8:00 တွင် ယိုစိမ့်မှုအား ပြုပြင်မှုပြီးစီးခဲ့ပြီး၊ ရေတပ် Seabees စစ်ပြန်နှင့် Milford မြို့ခံ Sims သည် ရေနွေးငွေ့ပြန်ထုတ်ရန် ရည်ရွယ်ထားကြောင်း ကြီးကြပ်ရေးမှူးထံ အကြောင်းကြားခဲ့သည်။ on. ၎င်းတို့ သုံးဦးသည် အဆောက်အအုံဆီသို့ လမ်းဖြတ်ကူးခဲ့သော်လည်း Sims ၏ ကြီးကြပ်ရေးမှူးက အဆောက်အအုံ 22 တွင် သီးခြားအခန်းဖွင့်ရန် တောင်းဆိုခဲ့သည်ဟု ဆိုသည်။ O'Donnell နှင့် Sims တို့သည် အဆောက်အအုံ 22 ရှိ အောက်ထပ်ရှိ စက်ယန္တရားခန်းဆီသို့ လျှောက်သွားခဲ့ကြောင်း သိရသည်။ ရေနွေးငွေ့အဆို့ရှင်။
ည ၈း၁၀ နာရီခန့်တွင် အစီရင်ခံစာတွင် “မီးသတ်စနစ် ကြီးကြပ်ရေးမှူးက ကျယ်လောင်သော ပေါက်ကွဲသံကို ကြားလိုက်ရပြီး လှေခါးထစ်တွင်းမှ ရေနွေးငွေ့များ ထွက်ကျလာသဖြင့် စက်ခန်းဆီသို့ ဦးတည်သွားသည်ကို တွေ့လိုက်ရသည်။ ရေနွေးငွေ့ဖိအားဆုံးရှုံးမှု… ဘွိုင်လာစက်ရုံတွင် မှတ်တမ်းတင်ခဲ့သည်။ … အပူချိန်မြင့်သည့် အချက်ပေးကိရိယာသည် မီးအချက်ပေးသံကို ဖြစ်ပေါ်စေပြီး အဆောက်အဦ 22 တွင် အစီရင်ခံထားသည့် အချက်ပေးအချက်ပြအချက်ပြမှုအား စုံစမ်းစစ်ဆေးရန် လုံခြုံရေးကျွမ်းကျင်သူတစ်ဦးမှ ချက်ချင်းထွက်ခွာသွားခဲ့သည်။ ထို့အပြင် ယင်းအချိန်တစ်ဝိုက်တွင် မြေအောက်ခန်းစက်မှုခန်းအတွင်းသို့ ဝင်ရောက်ရန် ကြိုးပမ်းစဉ် အသုံးဝင်မှုစနစ်ကြီးကြပ်ရေးမှူးနှင့် အခြားစက်ရုံဝန်ထမ်းတစ်ဦး ဒဏ်ရာရရှိခဲ့သည်။ ”
ဗာဂျီးနီးယားဘွိုင်လာစက်ရုံကို ပိတ်ပစ်ခဲ့ပြီး West Haven မီးသတ်ဌာန၊ ဗာဂျီးနီးယားပြည်နယ်ရဲများနှင့် ပထမတုံ့ပြန်သူများက တုံ့ပြန်ခဲ့သည်။
အခန်းတွင်းရှိ ရေနွေးငွေ့ဖိအားနှင့် အပူချိန်များ ကျဆင်းသွားပြီးနောက် အရေးပေါ် ဝန်ထမ်းများသည် အခန်းတွင်းသို့ ဝင်ရောက်နိုင်ခဲ့သော်လည်း ယခုအချိန်တွင် ရေပိုက်ဆိုင် ကြီးကြပ်ရေးမှူးနှင့် စက်ပိုင်းဆိုင်ရာ ကန်ထရိုက်တာတို့ သေဆုံးသွားကြောင်း အစီရင်ခံစာက ဆိုသည်။ ၂ နာရီ ၁၅ မိနစ်ခန့်တွင် လုယက်ခံရသူအား လုယူသွားခဲ့သည်။
ဂျော်ဂျီယာ၊ Marietta ရှိ Applied Technical Services မှ VA ၏ စုံစမ်းစစ်ဆေးမှုအရ 8 ပေ x 12 ပေရှိ အခန်းတံခါးကို တွန်းဖွင့်ရန် ကြိုးစားသူ အမျိုးသားနှစ်ဦးသည် အပူလွန်ကဲသော ရေနွေးငွေ့များ ထွက်လာခြင်းမှာ အလွန်အစွမ်းထက်ကြောင်း တွေ့ရှိခဲ့သည်။ သူတို့ခြေထောက်ကို ရေနွေးပူပူကနေ ပြုတ်ခဲ့တယ်လို့ အစီရင်ခံစာက ဆိုပါတယ်။
အမေရိကန်စစ်မှုထမ်းဟောင်းရေးရာဌာန "West Haven Steam Repture၊ စုံစမ်းရေးကော်မရှင် စုံစမ်းစစ်ဆေးရေးဘုတ်အဖွဲ့" မှ ဧပြီလ 15 ရက်၊ 2021 ရက်စွဲပါ အစီရင်ခံစာမှတ်စုတို၊ "Pipe Configuration - Investigation Time" ကိုပြသထားသည်။
"သွန်းသံအနားကွပ်ပျက်သွားသောအခါ၊ 6" ပင်မ ရေနွေးငွေ့လိုင်းသည် အခန်းထဲသို့ စိမ့်ဝင်သွားသည်" ဟု အစီရင်ခံစာက ဆိုသည်။ "ကန့်သတ်မထားဘဲ ရေနွေးငွေ့လိုင်းမှ အခန်းထဲသို့ ရေနွေးငွေ့များ စတင်စီးဆင်းလာသောအခါ အခန်းတွင်းရှိ အခန်းထဲသို့ ရေနွေးငွေ့ဖြင့် ဖိအားများပေးလာပါသည်။ ဤဖိအားသည် တံခါးအတွင်းဘက်တွင် ပေါင်ထောင်ပေါင်းများစွာသော အင်အားကို ဖန်တီးပေးကာ ပိတ်ရန် တွန်းအားပေးပါသည်။ ဤအချိန်တွင် ဖွင့်ရန် မဖြစ်နိုင်တော့ပါ။ လေးလံသောကိရိယာများမပါဘဲတံခါး။"
အဆောက်အဦ 22 တွင် ရေနွေးငွေ့ယိုစိမ့်မှု ပထမအစီရင်ခံစာနှင့် မတော်တဆမှုဖြစ်ပွားသည့်နေ့အကြား နှစ်ပတ်ကြာကာလသည် မှားယွင်းတပ်ဆင်ထားသော အစက်ချပိုက်များဖြင့် သေဆုံးရခြင်းဖြစ်ဖွယ်ရှိကြောင်း အစီရင်ခံစာက ဆိုသည်။ မတော်တဆမှုဖြစ်နိုင်သည့် အကြောင်းရင်းတစ်ခုဖြစ်နိုင်သည့် ပိုက်များကို ကွန်ဒွန်ဆိတ်များ အများအပြား စုစည်းကာ အအေးခံစေခြင်း ဖြစ်သည်” ဟု ၎င်းက ဆိုသည်။စက်စက်အတွင်း ရေတစ်ဂါလံ၏ လေးပုံသုံးပုံခန့်နှင့်အတူ၊ မြောင်း သို့မဟုတ် မြောင်းအဆို့ရှင် မလိုအပ်ပါ။ .
စုံစမ်းစစ်ဆေးသူများသည် အက်ကွဲနေသောအနားကွပ်သည် dropper ၏အဆုံးတွင် ဗလာကျင်းတစ်ခုနှင့် ချိတ်ဆက်ထားပြီး ပိုက်တွင် ချည်မျှင်မဟုတ်ဘဲ ဂဟေဆက်သင့်သည်ဟု စုံစမ်းစစ်ဆေးသူများက ပြောကြားခဲ့သည်။
"ပုံမှန်ရေမှုတ်သံတူ" ပြီးနောက် အနားကွပ်များ ပေါက်ပြဲသွားကြောင်း အစီရင်ခံစာတွင် ဖော်ပြထားသည်။ ရေတူသည် ရေ သို့မဟုတ် ရေနွေးငွေ့ကြောင့် ရုတ်တရက် ရပ်သွားခြင်း သို့မဟုတ် ဦးတည်ရာကို ပြောင်းလဲခိုင်းခြင်း ကြောင့် ဖြစ်ပေါ်လာသော ဟိုက်ဒရောလစ် ရှော့ခ်လှိုင်းတစ်ခုဖြစ်သည်။ ရေနွေးငွေ့ပိုက်များတွင် ရေများစုပုံခြင်းကြောင့် ဖြစ်တတ်သည်။
အဆို့ရှင်ပွင့်လာပြီး စက်ခန်းအတွင်းရှိ ပိုက်ထဲသို့ ရေနွေးငွေ့ဝင်ရောက်သောအခါ၊ ၎င်းသည် အအေးခန်းအတွင်းရှိ ရေစက်ကို ဆိုးရွားသောအကျိုးဆက်များနှင့်အတူ ထိမှန်သွားပါသည်။” ဤအသစ်ပြန်လည်ပြုလုပ်ထားသော ရေနွေးငွေ့စီးဆင်းမှုသည် ပင်မ ရေနွေးငွေ့၏ မဖယ်ရှားရသေးသော မည်သည့်အစိတ်အပိုင်းတွင်မဆို ငြိမ်နေသော သို့မဟုတ် မဖယ်ရှားရသေးသော ကွန်ဒင်းဆိတ်ကို ရုတ်တရက် အပူပေးပြီး မှိတ်တုတ်မှိတ်တုတ်ဖြစ်စေနိုင်သည်။ ပိုက်လိုင်းသွယ်တန်းခြင်း” ဟု အစီရင်ခံစာတွင် ဖော်ပြထားသည်။ " နှင့် " မီးခိုးရောင်သွန်းသံ အနားကွပ်များ ရုတ်တရက် ချို့ယွင်းခြင်း ၏ ဖြစ်နိုင်ခြေ အရှိဆုံး အကြောင်းရင်း ဖြစ်သည် ။ "
“ပစ်မှတ်အစွန်းအထင်းသည် ၎င်းသည် ကိုင်တွယ်နိုင်သည်ထက် ကျော်လွန်သောဝန်ကြောင့် ဝန်ပိုမှုချို့ယွင်းမှုကို ကြုံတွေ့ခဲ့ရသည်” ဟု အစီရင်ခံစာက ဖော်ပြသည်။
2021 ခုနှစ် ဧပြီလ 15 ရက်နေ့၊ US Department of Veterans Affairs "West Haven Steam Rupture, Board of Inquiry" မှ အဆောက်အဦး 22 ရှိ "အနားကွပ်ပျက်စီးမှု" ကိုပြသသည့် မှတ်တမ်းမှတ်စုတိုမှပုံ။
“အာကာသထဲသို့ ဝင်ပြီး အဆို့ရှင်များဖွင့်သည့် အနေအထားသို့ ကျော်လွန်သွားသော အချိန်ကာလသည် ၎င်းတို့တွေ့ရှိသည့် အနေအထားသို့ စနစ်တကျ ပြန်လည်အားပြန်ပြည့်မလာကြောင်း ညွှန်ပြနေသည်။ ဤစနစ်အမျိုးအစားသည် နှေးကွေးပြီး တဖြည်းဖြည်း အပူချိန်နှင့် ဖိအားညီမျှမှု လိုအပ်သည်” ဟု ၎င်းကဆိုသည်။
"အလုပ်သမားများသည် ရေနွေးငွေ့ပိုက်နံပါတ် 75% ကိုဖွင့်လိုက်ကြသည်။ ၎င်းတို့သည် ပင်မ ရေနွေးငွေ့လိုင်းပေါ်ရှိ condensate return line filter ကိုလည်း ဖွင့်ထားသည်” ဟု အစီရင်ခံစာက ဆိုသည်။ အခြားအဆို့ရှင်နှစ်ခုကိုလည်း ဖွင့်ထားပြီး တစ်ခုက 5% မှ 6% ၊ ကျန်တစ်ခုသည် 11% ဖွင့်သည်။
US Department of Veterans Affairs "West Haven Steam Rupture, Board of Inquiry" မှ ဧပြီလ 15 ရက်၊ 2021 ရက်စွဲပါ အစီရင်ခံစာမှတ်စုတို၊ "Threaded Pipe Connection၊ Drip Bottom" ကိုပြသထားသည်။
"ဘောလုံးအဆို့ရှင်ဖွင့်ခြင်းသည် အလုပ်လုပ်ကြောင်းသက်သေပြရန်အတွက် ရေနွေးငွေ့စီးဆင်းမှုနှင့် ကွန်ဒွန်ဆိတ်စီးဆင်းမှုပုံစံဖြင့် အလုပ်သမားများအား ချက်ချင်းတုံ့ပြန်ချက်ပေးသင့်သည်" ဟု စုံစမ်းစစ်ဆေးသူများက ပြောကြားခဲ့သည်။ "အဆို့ရှင်တစ်ခုစီဖွင့်သည့် အတိအကျမသိရသေးသော်လည်း condensate line ကို ဦးစွာဖွင့်ခြင်းသည် အကောင်းဆုံးဖြစ်သည်။" သေးငယ်သောဘောလုံးအဆို့ရှင်။
သို့သော်လည်း အစီရင်ခံစာတွင် ဘောလုံးအဆို့ရှင်ကိုဖွင့်ခြင်းသည် မျဉ်းကြောင်းမှ ကွန်ဒင်းဆိတ်များ သို့မဟုတ် ပိုမြင့်သော ကွန်ဒိန်နိတ်များကို စီးဆင်းစေသည်ဟု ဖော်ပြထားသော်လည်း ၎င်းသည် drip line အတွင်းရှိ ရေအားလုံးကို မထွက်စေဘဲ “ပင်မ ရေနွေးငွေ့လိုင်း၏ ဤဧရိယာတွင် ကွန်ဒွန်ဆိတ် 3/4 ဂါလံ ပါဝင်နေသေးသည်။ ”
အဆောက်အဦ 22 ရှိ ပိုက်ဆက်သည် ကုဒ်များစွာကို ချိုးဖောက်သည်ဟု ဆိုသည်။ အဆိုပါ ကုဒ်များအောက်တွင် ရေနွေးငွေ့ပိုက်လိုင်းများကို ခွင့်မပြုတော့ဘဲ VA သို့မဟုတ် ASME ကုဒ်များဖြင့် တားမြစ်ထားခြင်း မရှိကြောင်း အစီရင်ခံစာတွင် ဖော်ပြထားသည်။ ယခင်က မည်သူမဆို အနားကွပ်ကို ဖယ်ရှားရန် သို့မဟုတ် အစားထိုးရန်၊
ထို့အပြင်၊ ရေနွေးငွေ့ထောင်ချောက်ကို drip ပိုက်အောက်ခြေနှင့် အလွန်နီးကပ်စွာ တပ်ဆင်ထားသည်၊ "အထီးကျန်အဆို့ရှင်သည် VA ကုဒ်အောက်တွင် ခွင့်မပြုသော လိပ်ပြာအဆို့ရှင်ဖြစ်သည်" ဟု အစီရင်ခံစာတွင် ဖော်ပြထားသည်။
နောက်ထပ်ပြဿနာတစ်ခုကတော့ "ပင်မ ရေနွေးငွေ့လိုင်းသုံးခုကို ခွဲထုတ်နိုင်ခြင်းမရှိဘဲ ဘွိုင်လာစက်ရုံအတွက် ဘွိုင်လာစက်ရုံတစ်ခုလုံး၏ ဘေးကင်းမှုကို သေချာစေရန် မဖြစ်နိုင်ကြောင်း" အစီရင်ခံစာက ဆိုသည်။
VA Connecticut ကျန်းမာရေးစောင့်ရှောက်မှုစနစ်၏ West Haven ကျောင်းဝင်းကို 2021 ခုနှစ်၊ ဇူလိုင်လ 20 ရက်နေ့တွင် West Springs လမ်းမှကြည့်ရှုသည်။
စုံစမ်းစစ်ဆေးသူများသည် VA အား အန္တရာယ်ရှိသော ပစ္စည်းအခြေအနေများတွင် အလုပ်သမားများကို ကာကွယ်ရန် ဒီဇိုင်းထုတ်ထားသော လုပ်ထုံးလုပ်နည်းများ ကင်းမဲ့နေသည်ဟုလည်း စွပ်စွဲထားသည်။ လော့ခ်ချခြင်း/ tagout စနစ်သည် ၎င်းကို ပိတ်ထားသူမှလွဲ၍ အခြားမည်သူမဆို ရေနွေးငွေ့ပြန်ဖွင့်ခြင်းကို တားဆီးပေးသည်။
အစီရင်ခံစာအရ- “စနစ်က လော့ခ်ချနိုင်သည်ဟု ညွှန်ပြသော အခန်းအဆို့ရှင်အနီးရှိ နေရာများတွင် VA သော့နှင့် ကွင်းဆက်တစ်ခုကို တွေ့ရှိခဲ့သည်။ သို့သော်၊ စနစ်အတွက် lockout tagout (LOTO) မှတ်တမ်းများ၊ ပါမစ်များ သို့မဟုတ် LOTO လုပ်ထုံးလုပ်နည်းများ မရှိပါ။ ဤအဆို့ရှင်များ သို့မဟုတ် အဆောက်အဦများအတွက် LOTO မှတ်တမ်းများ သို့မဟုတ် လုပ်ထုံးလုပ်နည်းများကို မည်သည့်ရုံးမှ ရှာဖွေတွေ့ရှိခြင်းမရှိပါ။”
ဘေးကင်းရေး၊ ရေပိုက်နှင့် အင်ဂျင်နီယာတို့ကြား ဆက်သွယ်မှုမှာလည်း ပျက်ကွက်ခဲ့သည်- “ဘွိုင်လာစက်ရုံကို ပိတ်ဖို့ အကြောင်းကြားထားသလို၊ ဆက်ပြီးပိတ်ဖို့လည်း အကြောင်းကြားထားတာ မရှိပါဘူး။ ယနေ့ခေတ်တွင် အင်ဂျင်နီယာခေါင်းဆောင်မှု သို့မဟုတ် လုံခြုံရေးကို သိရှိခြင်းရှိမရှိ မရှင်းလင်းပါ။ အလုပ်တွေ ဆက်လုပ်နေတယ်” ဟု အစီရင်ခံစာတွင် ဖော်ပြထားသည်။” ကန်ထရိုက်တာ အခန်းထဲမှာ ဘာကြောင့် ကန်ထရိုက်တာ ရောက်နေလဲဆိုတာကို အသင်းက မဆုံးဖြတ်နိုင်ခဲ့ပါဘူး။ အသင်းက ကန်ထရိုက်တာက နောက်ထပ်သော့ခတ်ထားတဲ့ အထောက်အထားမတွေ့ဘူး။”
မေလ 12 ရက်နေ့တွင် OSHA သည် Connecticut ရှိ မလုံခြုံသော သို့မဟုတ် ကျန်းမာရေးနှင့်မညီညွတ်သော လုပ်ငန်းခွင်အခြေအနေများနှင့်ပတ်သက်၍ အကြောင်းကြားစာကိုးခုကို ထုတ်ပြန်ခဲ့ပြီး၊ ထုတ်လုပ်မှုလိုင်းများတွင် ဘွိုင်လာစက်ရုံအော်ပရေတာများအား ပိတ်ထားရန်/ tag out ပြုလုပ်ရန် အသိပေးခြင်းအပါအဝင်၊ ၎င်း၏ LOTO လုပ်ထုံးလုပ်နည်းများအကြောင်း Mulvaney Mechanical အား အသိပေးရန်ပျက်ကွက်ခြင်း၊ သို့မဟုတ် စက်ပစ္စည်းများကို စနစ်တကျပိတ်ပစ်ခြင်း” သို့မဟုတ် condensate ကို system မှ စုပ်ထုတ်နိုင်စေရန်၊ ၎င်းသည် "လုပ်ထုံးလုပ်နည်းများကို မတီထွင်ရသေး၊ မှတ်တမ်းတင်ပြီး အသုံးပြုခြင်းမပြုရ" သို့မဟုတ် အဆို့ရှင်ကို လည်ပတ်ရန် အသုံးပြုသည့် နည်းပညာဟု ဆိုသည်။
ထို့အပြင်၊ OSHA သည် လုပ်ငန်းခွင်တွင် သေဆုံးခြင်း သို့မဟုတ် ထိခိုက်ဒဏ်ရာရစေနိုင်သည့် အန္တရာယ်များ ကင်းစင်ကြောင်း VA မှ အာမခံထားခြင်း မရှိကြောင်း၊ ကြီးကြပ်ရေးမှူးများသည် ၎င်းတို့၏ တာဝန်ဝတ္တရားအတွင်း အန္တရာယ်များကို မည်ကဲ့သို့ အသိအမှတ်ပြုရန်နှင့် လျှော့ချနည်းကို လေ့ကျင့်သင်ကြားပေးခြင်းမရှိကြောင်း တွေ့ရှိခဲ့သည်။
US Department of Veterans Affairs "West Haven Steam Repture, Board of Inquiry" မှ ဧပြီလ 15 ရက်၊ 2021 ရက်စွဲပါ အစီရင်ခံစာအမှတ်အသား၊ "Steam Line Schematic၊ Basement 22" ကိုပြသထားသည်။
OSHA သည် 2015 ခုနှစ်တွင် ချိုးဖောက်မှု သုံးခုကို ကိုးကားဖော်ပြခဲ့သည်- စွမ်းအင်ထိန်းချုပ်မှုလုပ်ထုံးလုပ်နည်းများကို အနည်းဆုံး နှစ်စဉ်စစ်ဆေးခြင်း၊ အဆောက်အဦ 22 တွင် ရေနွေးငွေ့လိုင်း အဆို့ရှင်အသစ်ကို တပ်ဆင်ပြီးနောက် လေ့ကျင့်မှုပေးရန် ပျက်ကွက်ခြင်း၊ ဝန်ထမ်းများ၏ LOTO စက်ပစ္စည်းအဖွဲ့သို့ တစ်ကိုယ်ရေ LOTO စက်ကိရိယာများကို တွဲချိတ်ရန် ပျက်ကွက်ခြင်း။
"အလုပ်ရှင်များသည် အထိန်းအကွပ်မဲ့ ရေနွေးငွေ့ထုတ်လွှတ်မှုကို ဟန့်တားရန် ဒီဇိုင်းထုတ်ထားသော ဘေးကင်းရေးစံနှုန်းများကို အလုပ်ရှင်များက လိုက်နာပါက အဆိုပါ သေဆုံးမှုများကို ရှောင်ရှားနိုင်လိမ့်မည်" ဟု OSHA ဒေသဆိုင်ရာ ဒါရိုက်တာ Steven Biassi က ထိုအချိန်က ပြောကြားခဲ့သည်။” ဝမ်းနည်းစရာမှာ အဆိုပါ လူသိများသော အကာအကွယ်များ မထားရှိဘဲ အလုပ်သမားနှစ်ဦး အသက်ဆုံးရှုံးခဲ့သည်။ မလိုအပ်ဘဲ။"
VA Connecticut Health Care System West Haven ကျောင်းဝင်း၏ Campbell Avenue ဝင်ပေါက်၊ ဇူလိုင် 20၊ 2021 တွင် ဓာတ်ပုံရိုက်ခဲ့သည်။
ဗာဂျီးနီးယားရှိ West Haven Medical Center မှ ပြောရေးဆိုခွင့်ရှိသူ အမျိုးသမီး Pamela Redmond က Connecticut ရှိ ဗာဂျီးနီးယားစနစ်သည် “နိုဝင်ဘာ 13၊ 2020 ခုနှစ် ကြေကွဲဖွယ်ဖြစ်ရပ်များနောက်ပိုင်း တုန်လှုပ်ချောက်ချားနေပြီဖြစ်ကြောင်း အီးမေးလ်တစ်စောင်တွင် ပြောကြားခဲ့သည်။ ဘေးကင်းရေး လုပ်ငန်းစဉ်များအတွက် ကြီးကြီးမားမား အပ်ဒိတ်များ ပြုလုပ်ထားသည်။”
ဇူလိုင်လ 20 ရက်၊ 2021 ရက်နေ့တွင် Spring Street မှကြည့်ရှုသည့် VA Connecticut ကျန်းမာရေးစောင့်ရှောက်မှုစနစ် West Haven ကျောင်းဝင်း။
Facilities Management Services သည် "အဆောက်အအုံ 22 ရှိ ရေနွေးငွေ့စနစ်ကို ပြန်လည်ဒီဇိုင်းဆွဲခြင်း သို့မဟုတ် ဖျက်သိမ်းခြင်းလုပ်ငန်းစဉ်တွင် လုပ်ဆောင်နေပါသည်။ စနစ်အသစ်ကို ထည့်သွင်းပြီးသည်နှင့် LO/TO လုပ်ငန်းစဉ်အသစ်ကို တီထွင်နိုင်လိမ့်မည်" ဟု သူမက ရေးသားခဲ့သည်။
“၂၀၂၀ ခုနှစ်၊ ဒီဇင်ဘာလ ၂၀ ရက်နေ့တွင် မတော်တဆမှုဖြစ်ပွားခဲ့သည့် အဆောက်အဦ 22 ၏ ရေနွေးငွေ့ပင်မရှိ ဘွိုင်လာစက်ရုံတွင် နှစ်ချက်ပိတ်ပြီး bleed valve system ကို တပ်ဆင်ခဲ့ပါသည်။ အဆို့ရှင်စနစ်အသစ်သည် သိုလှောင်ထားသော သို့မဟုတ် ပိုလျှံသောစွမ်းအင်ကို ထုတ်လွှတ်ခွင့်ပြုသည်၊ ဥပမာအားဖြင့် စနစ်မှထုတ်လွှတ်သော နို့ဆီရေ၊
Redmond မှ ပြောကြားရာတွင် အဓိက အဆောက်အဦ နှစ်ခုသည် ရေနွေးငွေ့ အဆင့်မြှင့်ခြင်း ပရောဂျက်များကို လုပ်ဆောင်နေပြီး ၎င်း၏ အဆောက်အဦ 22 ရှိ ရေနွေးငွေ့ ထောင်ချောက်များကို အစားထိုးရန် စနစ်အား စာချုပ်ချုပ်ဆိုထားကြောင်း သိရသည်။
"ဗာဂျီးနီးယား Connecticut ပြည်နယ်သည် ကျွန်ုပ်တို့၏ စောင့်ရှောက်မှုနေရာများတွင် လူတိုင်း၏ဘေးကင်းမှုကို သေချာစေရန် ကျွန်ုပ်တို့၏ ဒေသဆိုင်ရာရုံး၊ စစ်ပြန်ကျန်းမာရေးစီမံခန့်ခွဲမှုနှင့် OSHA တို့နှင့် အနီးကပ် ဆက်လက်လုပ်ဆောင်နေပါတယ်" ဟု Redmond က ရေးသားခဲ့သည်။
အမေရိကန် အထက်လွှတ်တော် စစ်မှုထမ်းဟောင်းများရေးရာ ကော်မတီအဖွဲ့ဝင် ဆီးနိတ်အမတ် Richard Blumenthal၊ D-Conn က West Haven Virginia ဆေးရုံနှင့် နိုင်ငံတစ်ဝှမ်းရှိ အခြားသော ဗာဂျီးနီးယားဆေးရုံများစွာကို ပြန်လည်တည်ဆောက်ရန်နှင့် ပြန်လည်တည်ဆောက်ရန်အတွက် အခြေခံအဆောက်အဦရန်ပုံငွေအတွက် လှုံ့ဆော်နေသည်ဟု ပြောကြားခဲ့သည်။
သမ္မတ Joe Biden ၏ $ 2.65 ထရီလီယံအမေရိကန်အလုပ်အကိုင်အစီအစဉ်တွင် VA ဆေးရုံများနှင့်ဆေးခန်းများခေတ်မီစေရန်ဒေါ်လာ 18 ဘီလီယံပါဝင်သည်။” ပုဂ္ဂလိကအမေရိကန်ဆေးရုံများတွင်ပျမ်းမျှအသက် 11 နှစ်ဖြစ်သော်လည်း VA ၏ဆေးရုံအစုစုရှိပျမ်းမျှအသက်သည် 58 ဖြစ်သည်” ဟုအိမ်ဖြူတော်၏အချက်အလက်စာရွက်တွင်ဖော်ပြထားသည်။
“နိုဝင်ဘာ 13 ဖြစ်ရပ်ဆိုးသည် လတ်တလော အခြေခံအဆောက်အအုံ ချို့ယွင်းမှု၏ အဆိုးရွားဆုံးသာဖြစ်သည်” ဟု Blumenthal က ဆိုသည်။“ဤအစီရင်ခံစာသည် အလွန်ဆွဲဆောင်မှုရှိသော၊ ပိုမိုကောင်းမွန်သောနည်းလမ်းများကို အသုံးပြုခြင်းထက် အဆောက်အဦများကို ပြန်လည်မွမ်းမံခြင်းနှင့် ၂၁ ရာစုသို့ အဆောက်အဦများ သယ်ဆောင်ခြင်း၏ အရေးတကြီး လိုအပ်မှုကိုလည်း [အလေးပေးဖော်ပြခြင်း] သည် ရှိပြီးသား အဆောက်အဦများတွင် ချို့ယွင်းချက်များကို ထင်ရှားစေပါသည်။ Lan နှင့် အခြားသော ရေတိုပြင်ဆင်မှုများသည် အပြစ်အနာအဆာများကို ဖာထေးရန်။ ဗာဂျီးနီးယားသည် ဖွဲ့စည်းပုံအသစ်တစ်ခုလုံးတွင် ရင်းနှီးမြှုပ်နှံသင့်သည်။”
ဗာဂျီးနီးယားရှိ West Haven ဆေးဘက်ဆိုင်ရာစင်တာကို ပြန်လည်တည်ဆောက်ရန် လိုအပ်သည်ဟု Blumenthal မှပြောကြားခဲ့သော်လည်း ၎င်းသည်မည်မျှကုန်ကျမည်ကို လူသိရှင်ကြားမခန့်မှန်းနိုင်ပါ။” ဟု စစ်မှုထမ်းဟောင်းရေးရာအတွင်းရေးမှူး Dennis McDonough နှင့် အကြိမ်ပေါင်းများစွာ ကိုယ်တိုင်ကိုယ်ကျပြောဖူးပြီး လိုအပ်ကြောင်းကို သူသဘောပေါက်ပါသည်။ အရေးတကြီး အရေးယူမှာပါ” ဟု ပြောသည်။
စာတိုက်အချိန်- မတ်-၀၂-၂၀၂၂
