Кампуси Ғарбии Ҳейвени системаи тандурустии VA Коннектикут, ки аз Вест Спрингс Стрит 20 июли соли 2021 дида мешавад.
Вестпорт - Тафтишоти федералӣ муайян кард, ки 13 ноябри соли 2020 як фланеци оддии оҳанин дар хати буғи кӯҳна дар бинои Маркази тиббии собиқадорон ногаҳон ба чор қисм ҷудо шуда, буғи фишори баландро баровард ва ду мардро кушт.
Тафтиши VA дар бораи садама рӯйдодҳои субҳро нақл карда, тавсиф кард, ки чӣ гуна Ҷозеф О'Доннелл, пудратчӣ барои таъмири ихроҷ дар лӯла киро шудааст, пас аз таъмир бо ҳамроҳии Эуэл Симс Ҷр., водопровод вориди таҳхонаи бинои 22 шуд. супервайзер, ва Нокомии таҷҳизот ва чораҳои бехатарӣ, ки боиси марги онҳо гардид. Аз он вақт инҷониб, Вирҷиния тағйироти зиёде ворид кардааст ё ба нақша гирифтааст, аз ҷумла лоиҳаи навсозии буғ.
Аммо дар гузориш гуфта мешавад, ки омилҳое, ки ба ҳодисаи соли 2020 мусоидат мекунанд, водопроводи кӯҳна ва дигар ба стандартҳои моддии кунунӣ ҷавобгӯ нестанд, клапанҳо ва қубурҳои нодуруст насбшуда, ки ба об рукуд оварда мерасонанд ва гӯё риоя накардани расмиёти бехатарии мардонро дар бар мегирад.
Даромадгоҳи кӯчаи Ғарб Спрингс аз кампуси Вест Ҳейвен системаи тандурустии VA Коннектикут, 20 июли соли 2021 аксбардорӣ шудааст.
Ниҳоят, вақте ки мардон қубурҳоро кушоданд, аз қубури 6 дюймӣ буғ ҷараён гирифт ва фишор он қадар зиёд буд, ки фланеце, ки ба қаъри қатрачаи амудӣ канда шуда буд, ба чор қисм ҷудо шуда, буғро ба ҳуҷра мепошид.Report.
Ҳисоботи тафтишоти VA, ки 15 апрел нашр шуд, аз ҷониби Феҳристи Ню Ҳейвен тавассути дархости озодии иттилоот ба даст оварда шудааст. Ҳама номҳои кормандон таҳрир карда шудаанд.
Ин ҳодиса боиси баррасии нокомии Вирҷинияи Ғарбӣ гардид, ки дар натиҷа нӯҳ огоҳиномаи OSHA ва аз Конгресс барои аз нав сохтани маркази тиббӣ даъват карданд.
Тибқи гузориш, силсилаи рӯйдодҳо дар моҳи октябр ё ноябри соли 2020 оғоз ёфт, вақте ба амнияти Вирҷиния дар бораи ихроҷ дар як анбор дар бинои 22, дар наздикии охири роҳи асосӣ дар даромадгоҳи хиёбони Кемпбелл хабар дода шуд. шуъбаи водопровод вазифадор шуд, ки бугро аз бино ЧУДО кунад, то ки асбест кам карда шавад.Корхои тозакунй 9 ноябрь ба охир расида, буг хомуш мемонад.
Рӯзи 13 ноябр, сокини Данбери ва пудратчии Данбери Мулвани Механик монтажгари буғ О'Доннелл таъмири ихроҷро соати 7:45 ба итмом расонд. Дар соати 8:00, Симс, собиқадори баҳрии баҳрӣ ва сокини Милфорд ба роҳбари худ хабар медиҳад, ки ният дорад буғро баргардонад. Дар гузориш гуфта мешавад, ки се мард аз кӯчае ба сӯи бино гузаштанд, аммо аз супервайзери Симс хоҳиш карда шуд, ки дар бинои 22 як утоқи алоҳида кушояд, гуфта мешавад дар гузориш. О'Доннелл ва Симс тибқи гузоришҳо ба утоқи таҳхонаҳои мошинсозӣ дар бинои 22 рафтанд, то дастгоҳро фаъол созанд. клапани буѓї.
Тақрибан соати 8:10 дар гузориш гуфта мешавад: «Назоратчии системаи коммуналӣ садои таркиши баландро шунида, дид, ки ҷараёни буғ аз зинапоя берун меояд, ки ба ҳуҷраи техника мебарояд. Дар заводи дегхона талафи фишори буг... ба кайд гирифта шуд. … ҳарорати баланд Ҳушдор сигнали сӯхторро ба вуҷуд овард ва мутахассиси амният фавран барои тафтиши ҳушдори гузоришшуда дар бинои 22 рафт. Илова бар ин, тақрибан дар ин вақт нозири системаҳои коммуналӣ ва як корманди дигари иншоот ҳангоми кӯшиши ворид шудан ба утоқи механикии таҳхона ҷароҳат бардоштанд. »
Корхонаи дегхонаи Вирҷиния баста шуд ва Департаменти оташнишонии Ғарб Ҳейвен, полиси иёлати Вирҷиния ва аввалин посухдиҳандагон вокуниш нишон доданд.
"Баъди паст шудани фишори буғ ва ҳарорати хона, кормандони ёрии таъҷилӣ тавонистанд ба утоқ ворид шаванд, аммо то ин вақт сардори цехи сантехникӣ ва пудратчии механикӣ ҷон бохтанд", — омадааст дар хабар. То соати 13:00; тахминан соати 2:15 ҷабрдидаро бурданд.
Тадқиқоти VA аз ҷониби Хадамоти Applied Technicals дар Мариетта, Ҷорҷия муайян кард, ки баровардани буғи аз ҳад зиёд тафсон он қадар пурқувват буд, ки ду нафаре, ки мехостанд дари утоқи 8-ба-12 футро пахш кунанд, натавонистанд.Яке аз пои уро аз оби гарм сухтаанд, гуфта мешавад дар хабар.
Тасвир аз Департаменти корҳои собиқадорони ИМА ёддошти гузориши "Руптатсияи Вест Ҳейвен, Шӯрои тафтишотӣ", аз 15 апрели соли 2021, ки "Танзимоти қубур - вақти тафтишот" -ро нишон медиҳад.
"Вақте ки фланеци оҳанин аз кор баромад, хати асосии буғи 6 дюйм тавонист ба ҳуҷра холӣ кунад" гуфта мешавад дар гузориш. "Ҳангоме ки буғ аз хати буғи бемаҳдуд ба дохили ҳуҷра ҷорӣ шуд, ба ҳуҷра буғ фишор оварда шуд. Ин фишор дар дохили дар ҳазорҳо фунт қувват эҷод мекунад ва онро маҷбур мекунад, ки баста шавад. Дар ин лаҳза кушодан ғайриимкон аст. дари бе техникаи вазнин».
Дар гузориш гуфта мешавад, ки давраи дуҳафтаина байни гузориши аввал дар бораи ихроҷи буғ дар бинои 22 ва санаи садама дар якҷоягӣ бо қубурҳои нодуруст насбшуда сабаби марги онҳо будааст. ки дар натиҷа миқдори зиёди конденсат ва сардшавии қубурҳо ба амал меояд, ки шояд омили садама шуда бошад” гуфта мешавад. .
Муфаттишон гуфтанд, ки фланеци кафида ба фланеци холӣ дар охири дроппер часпонида шуда буд ва бояд ба қубур кафшер карда мешуд, на ришта.
Дар гузориш гуфта мешавад, ки ҳалқаҳо пас аз "лаҳзаи маъмулии пуртаъсири болғаи обӣ" шикофтанд. Гурзҳои обӣ мавҷи зарбаи гидравликӣ мебошад, ки дар натиҷаи ногаҳон маҷбур шудани об ё буғ ба қатъ ё тағири самт ва сипас ба клапан ё монеаи дигар бархӯрда мешавад. Он одатан дар натичаи дар кубурхои буг чамъ шудани об ба амал меояд.
Вақте ки клапан кушода мешавад ва буғ ба қубури утоқи механикӣ медарояд, он ба оби хунуктари қатрача бархӯрда, оқибатҳои харобиовар дорад.” Ин ҷараёни навшудаи буғ метавонад боиси гармшавии ногаҳонӣ ва дурахши конденсати рукуд ё тозанашуда дар ҳама гуна қисмати резиши буғи асосӣ гардад. қубурҳо», гуфта мешавад дар гузориш. » ва «сабаби эҳтимолии ногаҳонии фланецҳои оҳании хокистарранг мебошад».
"Фланеци мавриди ҳадаф нокомии изофаборро аз сабаби сарбории аз ҳад зиёд аз ӯҳдаи худ гирифт", гуфта мешавад дар гузориш.
Тасвир аз 15 апрели соли 2021 Департаменти Корҳои собиқадорони ИМА ёддошти гузориши "Руптури Steam West Haven, Board of Inquiry", ки "зарари фланец" -ро дар бинои 22 нишон медиҳад.
"Вақти гузаштаи байни ворид шудан ба фазо ва кушодани клапанҳо ба мавқеъи пайдокардаи онҳо нишон медиҳад, ки система ба таври лозимӣ аз нав барқ бардошта нашудааст. Ин навъи система мувозинати ҳарорат ва фишорро суст ва тадриҷан тақозо мекунад», - қайд кард он.
«Коргарон 75 фоизи клапани буги раками 1-ро кушоданд. Онҳо инчунин клапани шарки дар хати асосии буғӣ ҷойгиршударо кушоданд, ”гуфта мешавад дар гузориш. Ду клапанҳои дигар низ кушода буданд, яке аз 5% то 6%, дигаре 11% кушода.
Тасвир аз Департаменти Корҳои собиқадорони ИМА ёддошти гузориши "West Haven Steam Rupture, Board of Inquiry", аз 15 апрели соли 2021, ки "Пайвастшавии қубури ришташуда, поёни қатра" -ро нишон медиҳад.
"Кушодани клапан шар бояд ба коргарон дар шакли ҷараёни буғ ва ҷараёни конденсат фикру мулоҳизаҳои фаврӣ расонад, то исбот кунад, ки он кор мекунад" гуфт муфаттишон. "Пайдарҳамии дақиқе, ки ҳар як клапан мекушояд, маълум нест, аммо беҳтар аст, ки аввал хати конденсатро кушоед." Клапани шарки хурд».
Аммо, дар ҳоле, ки дар гузориш гуфта мешавад, ки кушодани клапани шар конденсатро аз хат ё баландтар холӣ мекунад, он тамоми обро дар хати қатра холӣ намекунад "ва ин минтақаи хати асосии буғ ҳоло ҳам 3/4 галлон конденсат дорад. .»
Дар гузориш гуфта мешавад, ки водопровод дар бинои 22 як қатор рамзҳоро вайрон кардааст. Дар системаҳои қубурҳои буғӣ дар зери ин рамзҳо фланецҳои оҳании рехтагарӣ дигар иҷозат дода намешаванд, аммо аз ҷониби кодҳои VA ё ASME манъ карда намешаванд, гуфта мешавад дар гузориш.”Ҳеҷ далеле вуҷуд надорад, ки Вирҷиния дастур додааст. касе дар гузашта барои хориҷ кардан ё иваз кардани фланец ”гуфта мешавад.
Илова бар ин, як доми буғӣ дар поёни қубури қатрагӣ хеле наздик насб карда шудааст, "вентили изолятсия клапани бабочка аст, ки тибқи рамзи VA иҷозат дода намешавад" гуфта мешавад дар гузориш.
Проблемаи дигар, гуфта мешавад дар маъруза, «аз се хатти асосии буг чудо карда натаво-нист, ки ин барои заводи дегхона таъмин намудани бехатарии тамоми дегхонаро имконнопазир мегардонад».
Кампуси Ғарбии Ҳейвени системаи тандурустии VA Коннектикут, ки аз Вест Спрингс Стрит 20 июли соли 2021 дида мешавад.
Муфаттишон инчунин VA-ро дар набудани расмиёти муҳофизати коргарон дар ҳолатҳои хатарноки моддӣ айбдор карданд. Системаи локаут/тагоут аз баргардонидани буғ аз ҷониби каси дигаре, ки онро хомӯш кардааст, пешгирӣ мекунад.
Тибқи гузориш: "Дар фазо дар наздикии клапани ҳуҷра як қулф ва занҷири VA ёфт шуд, ки ин нишон медиҳад, ки система метавонад қулф шуда бошад. Бо вуҷуди ин, барои система ҳеҷ гуна гузоришҳо, иҷозатҳо ё расмиёти LOTO-и lockout (LOTO) вуҷуд надорад. Ягон кофтукоби офис гузоришҳои LOTO ё расмиёти ин клапанҳо ё биноҳоро пайдо накардааст.”
Алокаи бехатарй, водопровод ва муҳандисӣ низ ноком шуд: «Ба корхонаи дегхона дар бораи қатъ шудани ин кор огоҳ карда нашудааст ва аз идомаи кор огоҳ карда нашудааст. Маълум нест, ки роҳбарияти муҳандисӣ ё амният аз ин рӯз огоҳ буданд. кор идома дорад,"қайд карда мешавад дар гузориш."Гурӯҳ муайян карда натавонист, ки чаро пудратчӣ дар ҳуҷра буд. Даста ягон далели қулфбандии иловагӣ аз ҷониби пудратчӣ пайдо накард.
Рӯзи 12 май, OSHA нӯҳ огоҳиномаро дар бораи шароити хатарнок ё носолими корӣ дар Коннектикут интишор кард, аз ҷумла огоҳ кардани операторони нерӯгоҳи дегхонаҳо барои хомӯш шудан/баромад кардан дар хатҳои истеҳсолӣ; хабар надодан ба Mulvaney Mechanical дар бораи расмиёти LOTO худ; ё бо тартиб қатъ кардани таҷҳизот" то конденсат аз система хориҷ карда шавад. Гуфта мешавад, ки "тартибҳо барои назорати энергияи эҳтимолан хатарнок таҳия, ҳуҷҷатгузорӣ ва истифода нашудаанд" ё технологияе, ки барои идоракунии клапан истифода мешавад.
Илова бар ин, OSHA муайян кард, ки VA кафолат намедиҳад, ки ҷои кор аз хатарҳое, ки метавонад боиси марг ё ҷароҳат гардад, озод бошад ва роҳбарон дар бораи чӣ гуна эътироф ва кам кардани хатарҳо дар доираи масъулияти худ омӯзонида нашудаанд.
Тасвир аз Департаменти корҳои собиқадорони ИМА ёддошти гузориши "Вест Ҳейвен буғӣ, Шӯрои тафтишот", аз 15 апрели соли 2021, ки "Steam Line Schematic, таҳхона 22"-ро нишон медиҳад.
OSHA қаблан се қонуншиканиро дар соли 2015 зикр кард: Санҷиши расмиёти назорати энергетикӣ ҳадди аққал як сол; дар бинои раками 22 монтаж кардани клапанхои нави хатти бугро таълим надодан; ва аз тарафи коркунон ба гурухи ЛОТО тачхизоти шахсии ЛОТО пайваст карда нашудаанд.
Он вақт директори минтақавии OSHA Стивен Биасси гуфт: "Агар корфармоён стандартҳои бехатариро риоя мекарданд, ки аз ин маргборҳо пешгирӣ карда мешуд." безарур».
Даромадгоҳи хиёбони Кемпбелл аз кампуси Вест Ҳейвен системаи тандурустии VA Коннектикут, 20 июли соли 2021 аксбардорӣ шудааст.
Памела Редмонд, сухангӯи Маркази тиббии Вест Ҳейвен дар Вирҷиния, дар як паёми электронӣ гуфт, ки системаи Вирҷиния дар Коннектикут "аз рӯйдодҳои фоҷиабори 13 ноябри соли 2020 дар ҳолати таҳаввулот қарор дорад. Барои беҳтар кардани бехатарӣ ва бехатарӣ кори сахт анҷом дода шудааст. ба тартиботи бехатарӣ навсозиҳои асосӣ ворид карда шуданд. ”
Шаҳраки VA Коннектикут системаи тандурустии Вест Ҳейвен, ки аз Спринг Стрит 20 июли соли 2021 дида мешавад.
Хизматрасонии Идоракунии иншоот "дар раванди азнавсозӣ ё барҳам додани системаи буғӣ дар бинои 22 аст. Пас аз насб кардани системаи нав, тартиби нави LO/TO таҳия карда мешавад", навиштааст ӯ.
Вай инчунин гуфт: “20 декабри соли 2020 дар дегхона дар буғи магистралии бинои 22, ки дар он садама рух додааст, системаи клапани дугонаи хомӯш ва хунравӣ насб карда шуд. Системаи нави клапан имкон медиҳад, ки энергияи захирашуда ё зиёдатӣ, масалан, аз система обҳои конденсатсионӣ хориҷ карда шаванд.
Редмонд гуфт, ки ду бинои калон лоиҳаҳои навсозии буғро аз сар мегузаронанд ва система барои иваз кардани домҳои буғӣ дар бинои 22 шартнома баста шудааст.
"Иёлоти Вирҷинияи Коннектикут ҳамкории зичро бо идораи минтақавии мо, Маъмурияти тандурустии собиқадорон ва OSHA идома медиҳад, то амнияти ҳамаро дар маконҳои нигоҳубини мо таъмин кунад" навиштааст Редмонд.
Сенатор Ричард Блументал, Д-Конн, узви Кумитаи умури собиқадорони Сенати ИМА, гуфт, ки вай аз таъсиси фонди зерсохторӣ барои “бозсозӣ ва бозсозии иншооти Вирҷинияи Ғарбӣ” ва чанд бемористони дигари Вирҷиния дар саросари кишвар ҳимоят мекунад.
Нақшаи 2,65 триллион доллари ИМА-и ҷои кори президент Ҷо Байден 18 миллиард долларро барои навсозии беморхонаҳо ва клиникаҳои VA дар бар мегирад. "Дар ҳоле ки синну соли миёна дар беморхонаҳои хусусии ИМА тақрибан 11 сол аст, синну соли миёна дар портфели беморхонаҳои VA 58 аст "гуфта мешавад дар варақаи маълумоти Кохи Сафед.
"Фоҷиаи 13 ноябр танҳо бадтарин нокомиҳои инфрасохтори ахир буд" гуфт Блументал. "Ин гузориш хеле боварибахш аст; на танхо камбудихои объектхои мавчударо [айд кардани], балки зарурияти азнавсозии бинохо ва ба асри 21 даровардани иншоотхоро боварибахш мегардонад, на танхо усулхои бехтарин. Lan ва дигар ислоҳҳои кӯтоҳмуддат барои ислоҳ кардани камбудиҳо. Вирҷиния бояд ба як сохтори нав сармоягузорӣ кунад. ”
Блументал гуфт, ки Маркази тиббии Вест Ҳейвен дар Вирҷиния бояд аз нав сохта шавад, аммо ӯ наметавонад ба таври оммавӣ ҳисоб кунад, ки ин чӣ қадар арзиш дорад.” Ман шахсан бо котиби кор бо собиқадорон Деннис Макдоноф борҳо сӯҳбат кардам ва ӯ аз зарурати он хеле огоҳ аст. чораҳои таъҷилӣ ”гуфт ӯ.
Вақти фиристодан: 02-02-2022
