O campus de West Haven do VA Connecticut Health Care System visto desde West Springs Street o 20 de xullo de 2021.
Westport - A investigación federal descubriu que o 13 de novembro de 2020, unha simple brida de ferro fundido nunha liña de vapor envellecida nun edificio do Centro Médico de Veterans Affairs partiu de súpeto en catro anacos, liberando vapor a alta presión e matando a dous homes.
A investigación do VA sobre o accidente relatou os acontecementos da mañá, describindo como Joseph O'Donnell, un contratista contratado para reparar a fuga na canalización, entrou no soto do edificio 22 despois da reparación, acompañado por Euel Sims Jr., a fontanería. supervisor, e A falla dos equipos e das medidas de seguridade que levaron á súa morte. Desde entón, Virginia fixo ou planeou moitos cambios, incluíndo un proxecto de actualización de vapor.
Pero o informe di que os factores que contribuíron ao incidente de 2020 incluían fontanería antiga e que xa non cumpría os estándares materiais actuais, válvulas e tubaxes mal instaladas que levaban a auga estancada e, supostamente, non seguir os procedementos para manter a salvo dos homes.
A entrada da rúa West Springs do campus de West Haven do sistema de saúde de VA Connecticut, fotografada o 20 de xullo de 2021.
Finalmente, cando os homes abriron os tubos, o vapor pasou a través do tubo de 6 polgadas, e a presión foi tan grande que a brida enroscada na parte inferior do contagotas vertical partiu en catro anacos, insuflando vapor na sala.Informe.
O informe de investigación de VA, publicado o 15 de abril, foi obtido polo Rexistro de New Haven mediante unha solicitude de liberdade de información. Editáronse todos os nomes do persoal.
O incidente levou a unha revisión do fracaso de West Haven Virginia, o que resultou en nove avisos da OSHA e pediu ao Congreso que reconstruíse o centro médico.
Segundo o informe, a cadea de eventos comezou en outubro ou novembro de 2020, cando a seguridade de Virxinia foi informada dunha fuga nun trasteiro no edificio 22, preto do final da estrada principal na entrada de Campbell Avenue. O 6 de novembro, O departamento de fontanería foi obrigado a illar o vapor do edificio para reducir o amianto. Os traballos de redución concluíron o 9 de novembro e o vapor permanece apagado.
O 13 de novembro, Mulvaney O'Donnell, residente de Danbury e contratista de Danbury, o montador de vapor mecánico O'Donnell completou as reparacións da fuga ás 7:45. Ás 8:00 horas, Sims, un veterano da Mariña Seabees e residente en Milford, informa ao seu supervisor que ten a intención de devolver o vapor. Os tres homes cruzaron unha rúa ata o edificio, pero o supervisor de Sims foi invitado a abrir unha sala separada no edificio 22, segundo o informe. válvula de vapor.
Aproximadamente ás 8:10, o informe indicaba: "O supervisor do sistema de servizos públicos escoitou un forte estrondo e viu un chorro de vapor que saía da escaleira que conducía á sala de máquinas. A perda de presión de vapor... foi rexistrada na planta de caldeiras. ... temperatura alta A alarma provocou unha alarma de incendio e un especialista en seguridade marchou inmediatamente para investigar a alarma denunciada no edificio 22. Ademais, por esta época, o supervisor de sistemas de servizos públicos e outro empregado da instalación resultaron feridos ao tentar entrar na sala de mecánica do soto. ”
A planta de caldeiras de Virxinia foi pechada e o Departamento de Bombeiros de West Haven, a Policía Estatal de Virxinia e os socorristas responderon.
"Despois de que a presión do vapor e a temperatura baixasen na sala, o persoal de emerxencias puido entrar na sala, pero neste momento o supervisor da fontanería e o contratista mecánico estaban mortos", di o informe. Ata aproximadamente as 13:00 horas; sobre as 2:15, a vítima foi levada.
Unha investigación da VA realizada por Applied Technical Services en Marietta, Xeorxia, descubriu que a liberación de vapor sobrequentado era tan poderoso que dous homes que tentaron abrir a porta da sala de 8 por 12 pés non puideron. escaldaronlle o pé pola auga quente, segundo o informe.
Imaxe do informe do informe "West Haven Steam Rupture, Board of Inquiry Investigation" do Departamento de Asuntos de Veteranos dos EE.
"Cando fallou a brida de ferro fundido, a liña principal de vapor de 6" puido drenar na sala", di o informe. "A sala estaba presurizada con vapor cando o vapor comezou a fluír á sala desde a liña de vapor sen restricións. Esta presión crea miles de libras de forza no interior da porta, o que obrigou a pechar. Neste punto, é imposible abrir. a porta sen equipamento pesado”.
O período de dúas semanas entre o primeiro informe da fuga de vapor no edificio 22 e a data do accidente, combinado con tubos de goteo instalados incorrectamente, foi a causa probable da morte, segundo o informe. O vapor foi apagado ". o que provoca unha gran acumulación de condensado e o arrefriamento das tubaxes, o que puido ser un factor no accidente”, dixo. .
Os investigadores dixeron que a brida rachada estaba unida a unha brida en branco no extremo do contagotas e debería estar soldada, non roscada, ao tubo.
As bridas romperon despois de "un momento típico de alto impacto de golpe de ariete", segundo o informe. O golpe de ariete é unha onda de choque hidráulica causada pola forza da auga ou do vapor a deterse ou cambiar de dirección de súpeto e logo bater contra unha válvula ou outro obstáculo. Adoita ser causada pola acumulación de auga nas tubaxes de vapor.
Cando a chave se abre e o vapor entra na tubaxe da sala de mecánica, choca coa auga máis fría do contagotas con consecuencias devastadoras. "Este fluxo de vapor renovado pode provocar un quecemento repentino e un destello de condensado estancado ou non eliminado en calquera parte sen drenar do vapor principal. tubos", di o informe. ” e “é a causa máis probable da falla súbita das bridas de fundición gris”.
"A brida de destino experimentou un fallo de sobrecarga debido a unha carga superior á que podía soportar", indica o informe.
Imaxe da nota do informe do 15 de abril de 2021 do Departamento de Asuntos de Veteranos dos Estados Unidos "West Haven Steam Rupture, Board of Inquiry" que mostra "danos nas bridas" no edificio 22.
“O tempo transcorrido entre a entrada no espazo e a apertura das válvulas ata a posición que atoparon indica que o sistema non foi reactivado correctamente. Este tipo de sistema require un equilibrio de temperatura e presión lento e gradual", sinalou.
"Os traballadores abriron o 75% da válvula de vapor número 1. Tamén abriron a válvula de bola situada no filtro da liña de retorno de condensados da liña principal de vapor", indica o informe. Outras dúas válvulas tamén estaban abertas, unha de 5 % a 6 %, a outra aberta 11 %.
Imaxe do informe do informe "West Haven Steam Rupture, Board of Inquiry" do Departamento de Asuntos de Veteranos dos EE.
"A apertura da válvula de bola debe proporcionar información inmediata aos traballadores en forma de fluxo de vapor e fluxo de condensado para demostrar que está funcionando", dixeron os investigadores. "A secuencia exacta na que se abre cada válvula non está clara, pero o mellor é abrir primeiro a liña de condensado". Válvula de bola pequena".
Non obstante, aínda que o informe indica que abrir a válvula de bola drenará o condensado da liña ou superior, non drenará toda a auga da liña de goteo "e esta área da liña de vapor principal aínda contén 3/4 de galón de condensado. ”.
O informe di que a fontanería do edificio 22 viola varios códigos. As bridas de ferro fundido xa non están permitidas nos sistemas de tubaxes de vapor baixo estes códigos, pero non están prohibidas polos códigos VA ou ASME, segundo o informe. ninguén no pasado para eliminar ou substituír a brida", dixo.
Ademais, instalouse unha trampa de vapor demasiado preto do fondo do tubo de goteo, "a válvula de illamento é unha válvula de bolboreta, que non está permitida baixo o código VA", di o informe.
Outro problema, segundo o informe, foi "a incapacidade de illar calquera das tres liñas principais de vapor, o que imposibilita que a central de caldeiras garanta a seguridade de toda a planta de caldeiras".
O campus de West Haven do VA Connecticut Health Care System visto desde West Springs Street o 20 de xullo de 2021.
Os investigadores tamén acusaron ao VA de carecer de procedementos deseñados para protexer aos traballadores en situacións de materiais perigosos. Un sistema de bloqueo/etiquetado impide que calquera persoa que non sexa a persoa que o apagou volva encender o vapor.
Segundo o informe: "Atopáronse un peche e cadea VA no espazo próximo á chave da sala, o que indica que o sistema puido estar bloqueado. Non obstante, non hai rexistros, permisos ou procedementos de LOTO para o sistema. Ningunha busca de oficinas atopou rexistros ou procedementos de LOTO para estas válvulas ou edificios".
Tamén fallou a comunicación entre seguridade, fontanería e enxeñaría: “Non se notificou esta parada á planta de caldeiras, nin se lle informou dunha parada continuada. Non está claro se o liderado da enxeñaría ou a seguridade estaban ao tanto deste día. traballo en curso", sinala o informe. "O equipo non puido determinar por que o contratista estaba na sala. O equipo non atopou evidencia de bloqueo adicional imposto polo contratista".
O 12 de maio, OSHA emitiu nove avisos sobre condicións de traballo inseguras ou insalubres en Connecticut, incluíndo a notificación aos operadores das instalacións de caldeiras para que pecharan/pecharan a sesión nas liñas de produción; non informar a Mulvaney Mechanical dos seus procedementos de LOTO; ou parada ordenada dos equipos" para que o condensado poida ser drenado do sistema. Dixo "non se desenvolveron, documentaron e utilizaron procedementos para controlar a enerxía potencialmente perigosa" nin a tecnoloxía utilizada para operar a válvula.
Ademais, OSHA descubriu que o VA non garantiu que o lugar de traballo estivese libre de perigos que puidesen provocar morte ou lesións, e que os supervisores non estaban adestrados sobre como recoñecer e reducir os riscos dentro da súa área de responsabilidade.
Imaxe do informe do informe "West Haven Steam Rupture, Board of Inquiry" do Departamento de Asuntos de Veteranos dos Estados Unidos, do 15 de abril de 2021, que mostra "Steam Line Schematic, Basement 22".
OSHA citou anteriormente tres violacións en 2015: Comprobación dos procedementos de control de enerxía polo menos anualmente; non proporcionar formación despois de instalar unha nova válvula de liña de vapor no edificio 22; e non conectar equipos de LOTO persoais aos equipos de LOTO agrupados polos empregados.
"Estas vítimas mortais poderían evitarse se os empresarios seguisen as normas de seguridade deseñadas para evitar a liberación incontrolada de vapor", dixo nese momento o director rexional de OSHA Steven Biassi. "Lamentablemente, estas coñecidas proteccións non estaban en vigor e dous traballadores perderon a vida innecesariamente".
A entrada de Campbell Avenue do campus de West Haven do VA Connecticut Health Care System, fotografada o 20 de xullo de 2021.
Pamela Redmond, portavoz do West Haven Medical Center en Virxinia, dixo nun correo electrónico que o sistema de Virxinia en Connecticut "está nun estado de cambio desde os tráxicos acontecementos do 13 de novembro de 2020. Fíxose un duro traballo para mellorar a seguridade e Realizáronse actualizacións importantes nos procedementos de seguridade".
O campus de West Haven do VA Connecticut Healthcare System visto desde Spring Street o 20 de xullo de 2021.
Os servizos de xestión de instalacións "están en proceso de redeseñar ou desmantelar o sistema de vapor no edificio 22. Unha vez instalado o novo sistema, desenvolverase un novo procedemento LO/TO", escribiu.
Ela tamén dixo: "O 20 de decembro de 2020 instalouse un sistema de válvulas de peche e purga dobre na planta de caldeiras na principal de vapor do edificio 22 onde ocorreu o accidente. O novo sistema de válvulas permite a liberación da enerxía almacenada ou excedente, por exemplo a partir da auga condensada do sistema vertida do
Redmond dixo que dous edificios principais están en proceso de actualización de vapor e que o sistema foi contratado para substituír as trampas de vapor do edificio 22.
"O estado de Virginia Connecticut segue traballando en estreita colaboración coa nosa oficina rexional, a Administración de Saúde de Veteranos e OSHA para garantir a seguridade de todos nos nosos lugares de atención", escribiu Redmond.
O senador Richard Blumenthal, D-Conn., membro do Comité de Asuntos de Veteranos do Senado dos Estados Unidos, dixo que avoga por un fondo de infraestruturas para "reconstruír e reconstruír as instalacións de West Haven Virginia" e varios outros hospitais de Virxinia en todo o país.
O plan de emprego estadounidense de 2,65 billóns de dólares do presidente Joe Biden inclúe 18.000 millóns de dólares para modernizar os hospitais e clínicas de VA. "Aínda que a idade media nos hospitais privados estadounidenses é de aproximadamente 11 anos, a idade media na carteira hospitalaria do VA é de 58", dixo a folla de datos da Casa Branca.
"A traxedia do 13 de novembro foi só a peor das recentes fallas de infraestrutura", dixo Blumenthal. "Este informe é extremadamente persuasivo; é convincente non só [resaltando] as deficiencias das instalacións existentes, senón tamén a urxencia de renovar edificios e traer estruturas ao século XXI, en lugar de utilizar métodos mellores. Lan e outras correccións a curto prazo para reparar os fallos. Virginia debería investir nunha estrutura totalmente nova".
Blumenthal dixo que o Centro Médico de West Haven en Virxinia debe ser reconstruído, pero non puido estimar publicamente o que custaría". medidas urxentes", dixo.
Hora de publicación: Mar-02-2022
