Kampus West Haven zdravstvenega sistema VA Connecticut, pogled z ulice West Springs Street 20. julija 2021.
Westport – Zvezna preiskava je ugotovila, da se je 13. novembra 2020 preprosta prirobnica iz litega železa v starajočem se parnem vodu v stavbi medicinskega centra za veterane nenadoma zlomila na štiri dele, pri čemer se je sprostila para pod visokim pritiskom in umrla dva moška.
Preiskava VA o nesreči je opisala jutranje dogodke in opisala, kako je Joseph O'Donnell, izvajalec, najet za popravilo puščanja v cevovodu, po popravilu vstopil v klet stavbe 22 v spremstvu Euela Simsa Jr., vodovodarja nadzornik in Okvara opreme in varnostnih ukrepov, ki so privedli do njunih smrti. Od takrat je Virginia naredila ali načrtovala številne spremembe, vključno s projektom nadgradnje pare.
Vendar poročilo navaja, da so dejavniki, ki so prispevali k incidentu leta 2020, vključevali vodovod, ki je bil star in ni več ustrezal trenutnim materialnim standardom, nepravilno nameščeni ventili in cevi, zaradi katerih je voda stala, in domnevno neupoštevanje postopkov za zaščito moških.
Vhod na West Springs Street kampusa VA Connecticut Health Care System West Haven, fotografirano 20. julija 2021.
Sčasoma, ko so možje odprli cevi, je para švignila skozi 6-palčno cev, pritisk pa je bil tako velik, da se je prirobnica, privita na dno navpične kapalke, zlomila na štiri dele in paro odpihnila v sobo. Poročilo.
Poročilo o preiskavi VA, objavljeno 15. aprila, je pridobil register v New Havenu na podlagi zahteve za dostop do informacij. Vsa imena osebja so bila urejena.
Incident je privedel do pregleda neuspeha West Haven Virginia, kar je povzročilo devet obvestil OSHA in pozive kongresu, naj obnovi zdravstveni center.
Glede na poročilo se je veriga dogodkov začela oktobra ali novembra 2020, ko je bila varnost v Virginiji obveščena o puščanju v skladišču v stavbi 22, blizu konca glavne ceste pri vhodu na avenijo Campbell. 6. novembra je Vodovodni oddelek je moral izolirati paro iz stavbe, da bi zmanjšal azbest. Dela za zmanjšanje emisij so bila zaključena 9. novembra, para pa ostaja izklopljena.
13. novembra sta rezident Danburyja in izvajalec pare Mulvaney Mechanical O'Donnell končala popravila puščanja ob 7:45. Ob 8:00 Sims, veteran mornarice Seabees in rezident Milforda, obvesti svojega nadrejenega, da namerava vrniti paro nazaj Trije moški so prečkali ulico do stavbe, toda Simsov nadrejeni je bil pozvan, naj odpre ločeno sobo v stavbi 22, piše v poročilu. O'Donnell in Sims naj bi odšla v kletno strojnico v stavbi 22, da bi vklopila parni ventil.
Ob približno 8.10 je bilo v poročilu zapisano: »Nadzornik komunalnega sistema je slišal glasen pok in videl tok pare, ki je prihajal iz stopnišča, ki je vodilo v strojnico. Izguba tlaka pare … je bila zabeležena v kotlovnici. … visoka temperatura Alarm je sprožil požarni alarm in varnostni specialist je nemudoma odšel, da bi raziskal prijavljeni alarm v stavbi 22. Poleg tega sta bila približno v tem času poškodovana nadzornik komunalnih sistemov in še en uslužbenec objekta, ko sta poskušala vstopiti v kletno strojnico. ”
Kotlovnico v Virginiji so zaprli, odzvali pa so se gasilci West Haven, policija države Virginia in prvi posredovalci.
"Potem ko sta tlak pare in temperatura v prostoru padla, je reševalno osebje lahko vstopilo v prostor, toda v tem času sta bila nadzornik vodovodne delavnice in izvajalec strojnih del že mrtva," piše v poročilu. Do približno 13.00; okoli 2.15 so ponesrečenca odpeljali.
Preiskava VA, ki so jo izvedli Applied Technical Services v Marietti, Georgia, je pokazala, da je bil izpust pregrete pare tako močan, da dva moška, ki sta poskušala odriniti vrata 8 x 12 čevljev velike sobe, nista mogla. Eden od so mu opekli nogo od vroče vode, piše v poročilu.
Slika iz poročila Ministrstva za veterane ZDA »West Haven Steam Rupture, Board of Inquiry Investigation«, memorandum poročila z dne 15. aprila 2021, ki prikazuje »Konfiguracija cevi – čas preiskave«.
"Ko je prirobnica iz litega železa odpovedala, je 6" glavni parni vod lahko odtekel v prostor," je zapisano v poročilu. »Soba je bila pod pritiskom pare, ko je para začela teči v sobo iz neomejenega parnega voda. Ta pritisk ustvari na tisoče funtov sile na notranjo stran vrat in jih prisili, da se zaprejo. Na tej točki je nemogoče odpreti vrata brez težke opreme.”
Dvotedensko obdobje med prvim poročilom o uhajanju pare v stavbi 22 in datumom nesreče, skupaj z nepravilno nameščenimi kapalnimi cevmi, je bilo verjeten vzrok smrti, piše v poročilu. Paro so zaprli, “ kar je povzročilo veliko kopičenje kondenzata in hlajenje cevi, kar je lahko povzročilo nesrečo,« je zapisano. S približno tremi četrtinami galone vode v kapalki ni potreben odtok ali odtočni ventil .
Preiskovalci so povedali, da je bila počena prirobnica pritrjena na prazno prirobnico na koncu kapalke in bi morala biti privarjena, ne pa navojna, na cev.
Prirobnice so počile po "tipičnem močnem udarcu vodnega kladiva," piše v poročilu. Vodno kladivo je hidravlični udarni val, ki ga povzroči voda ali para, ki se nenadoma ustavi ali spremeni smer in nato udari ob ventil ali drugo oviro. Običajno nastane zaradi kopičenja vode v parnih ceveh.
Ko se ventil odpre in para vstopi v cevovode v strojnici, zadene hladnejšo vodo v kapalki z uničujočimi posledicami.« Ta ponovni pretok pare lahko povzroči nenadno segrevanje in utripanje zastalega ali neodstranjenega kondenzata v katerem koli neodvedenem delu glavne pare. cevi,« piše v poročilu. ” in “je najverjetnejši vzrok za nenadno odpoved prirobnic iz sive litine”.
»Ciljna prirobnica je doživela okvaro zaradi preobremenitve zaradi obremenitve, ki je presegala, kar je lahko prenesela,« navaja poročilo.
Slika iz poročila Ministrstva za veterane ZDA z dne 15. aprila 2021 o poročilu »Razpokanje pare v West Havenu, preiskovalni odbor«, ki prikazuje »poškodbo prirobnice« v stavbi 22.
»Čas, ki je pretekel med vstopom v prostor in odpiranjem ventilov v položaj, ki so ga našli, kaže, da sistem ni bil ustrezno ponovno napajan. Ta vrsta sistema zahteva počasno in postopno uravnovešanje temperature in tlaka,« je zapisano.
»Delavci so odprli 75 % parnega ventila #1. Odprli so tudi krogelni ventil, ki se nahaja na filtru povratnega kondenzata glavnega parnega voda,« piše v poročilu. Odprta sta bila tudi druga dva ventila, eden 5 % do 6 %, drugi pa 11 %.
Slika iz poročila ameriškega ministrstva za veterane »West Haven Steam Rupture, Board of Inquiry« z dne 15. aprila 2021, ki prikazuje »Navojni cevni priključek, kapalno dno«.
"Odprtje krogelnega ventila bi moralo delavcem zagotoviti takojšnjo povratno informacijo v obliki pretoka pare in pretoka kondenzata, da dokaže, da deluje," so povedali preiskovalci. "Natančno zaporedje, v katerem se odpre vsak ventil, ni jasno, vendar je najbolje, da najprej odprete vod kondenzata." Majhen krogelni ventil."
Čeprav poročilo navaja, da bo odprtje krogelnega ventila odvajalo kondenzat iz voda ali višje, ne bo odvajalo vse vode v odcejalnem vodu »in to območje glavnega parnega voda še vedno vsebuje 3/4 galone kondenzata .”
V poročilu je navedeno, da so vodovodne napeljave v stavbi 22 kršile več kodeksov. Prirobnice iz litega železa niso več dovoljene na sistemih parnih cevi v skladu s temi kodeksi, vendar jih kode VA ali ASME ne prepovedujejo, piše v poročilu.«Ni dokazov, da je Virginija ukazala kogarkoli v preteklosti odstraniti ali zamenjati prirobnico,« je pisalo.
Poleg tega je bila parna zapora nameščena preblizu dna kapalne cevi, "izolacijski ventil je loputa, kar ni dovoljeno po kodi VA," je zapisano v poročilu.
Druga težava, je navedeno v poročilu, je bila "nezmožnost izolacije katerega koli od treh glavnih parnih vodov, zaradi česar kotlovnica ne more zagotoviti varnosti celotne kotlovnice".
Kampus West Haven zdravstvenega sistema VA Connecticut, pogled z ulice West Springs Street 20. julija 2021.
Preiskovalci so VA tudi obtožili pomanjkanja postopkov za zaščito delavcev v situacijah z nevarnimi snovmi. Sistem zaklepanja/označevanja preprečuje, da bi paro ponovno vklopil kdo drug kot oseba, ki jo je izklopila.
Glede na poročilo: »V prostoru blizu sobnega ventila sta bili najdeni ključavnica in veriga VA, kar kaže, da je bil sistem morda zaklenjen. Vendar pa za sistem ni dnevnikov, dovoljenj ali postopkov LOTO za lockout tagout (LOTO). Nobena pisarniška preiskava ni našla dnevnikov ali postopkov LOTO za te ventile ali zgradbe.«
Odpovedala je tudi komunikacija med varnostjo, vodovodom in tehniko: »Kotelarna ni bila obveščena o tej zaustavitvi, niti ni bila obveščena o nadaljnji zaustavitvi. Ni jasno, ali sta inženirsko vodstvo ali varnost vedela za ta dan. delo v teku," je zapisano v poročilu. "Ekipi ni uspelo ugotoviti, zakaj je bil izvajalec v sobi. Ekipa ni našla nobenih dokazov o dodatnem zaklepanju, ki bi ga določil izvajalec.«
12. maja je OSHA izdal devet obvestil o nevarnih ali nezdravih delovnih razmerah v Connecticutu, vključno z obvestilom upravljavcem kotlovnic, naj se odjavijo/označijo na proizvodnih linijah; neobveščanja Mulvaney Mechanical o svojih postopkih LOTO; ali urejena zaustavitev opreme«, tako da se lahko kondenzat odvaja iz sistema. Pisalo je, da »postopki niso bili razviti, dokumentirani in uporabljeni za nadzor potencialno nevarne energije« ali tehnologija, uporabljena za delovanje ventila.
Poleg tega je OSHA ugotovil, da VA ni zagotovila, da na delovnem mestu ni nevarnosti, ki bi lahko povzročile smrt ali poškodbo, in da nadzorniki niso bili usposobljeni za prepoznavanje in zmanjšanje nevarnosti v svojem območju odgovornosti.
Slika iz poročila ameriškega ministrstva za veterane »West Haven Steam Rupture, Board of Inquiry« z dne 15. aprila 2021, ki prikazuje »Steam Line Schematic, Basement 22«.
OSHA je prej navedla tri kršitve v letu 2015: preverjanje postopkov za nadzor energije vsaj enkrat letno; neuspešno zagotavljanje usposabljanja po namestitvi novega parnega ventila v stavbi 22; in nepriključevanje osebne LOTO opreme na skupinsko LOTO opremo s strani zaposlenih.
"Tem smrtnim primerom bi se lahko izognili, če bi delodajalci upoštevali varnostne standarde, namenjene preprečevanju nenadzorovanega izpusta pare," je takrat dejal regionalni direktor OSHA Steven Biassi. "Na žalost te dobro znane zaščite niso bile vzpostavljene in dva delavca sta izgubila življenje po nepotrebnem.”
Vhod na aveniji Campbell v kampus VA Connecticut Health Care System West Haven, fotografirano 20. julija 2021.
Pamela Redmond, tiskovna predstavnica medicinskega centra West Haven v Virginiji, je v elektronskem sporočilu dejala, da je virginijski sistem v Connecticutu »v stanju spreminjanja od tragičnih dogodkov 13. novembra 2020. Trdo delo je bilo opravljeno za izboljšanje varnosti in so bile izvedene večje posodobitve varnostnih postopkov.«
Kampus VA Connecticut Healthcare System West Haven, pogled s Spring Street 20. julija 2021.
Facilities Management Services "je v procesu preoblikovanja ali razstavljanja parnega sistema v stavbi 22. Ko bo nov sistem nameščen, bo razvit nov postopek LO/TO," je zapisala.
Povedala je tudi: »Dne 20. decembra 2020 je bil v kotlovnici v uparjalniku stavbe 22, kjer se je zgodila nesreča, nameščen dvojni sistem zapornih in odzračevalnih ventilov. Nov sistem ventilov omogoča sprostitev shranjene ali presežne energije, na primer iz kondenzirane vode iz sistema
Redmond je dejal, da potekajo projekti parne nadgradnje dveh večjih stavb, sistem pa je bil sklenjen za zamenjavo parnih zapornikov v stavbi 22.
"Zvezna država Virginia Connecticut še naprej tesno sodeluje z našim regionalnim uradom, Veterans Health Administration in OSHA, da zagotovi varnost vseh na naših lokacijah oskrbe," je zapisal Redmond.
Senator Richard Blumenthal, D-Conn., član odbora ameriškega senata za zadeve veteranov, je dejal, da se zavzema za infrastrukturni sklad za "ponovno izgradnjo in ponovno izgradnjo objekta West Haven Virginia" in več drugih bolnišnic v Virginiji po vsej državi.
Načrt predsednika Joeja Bidna za zaposlovanje v ZDA v višini 2,65 bilijona dolarjev vključuje 18 milijard dolarjev za posodobitev bolnišnic in klinik VA. "Medtem ko je povprečna starost v zasebnih bolnišnicah v ZDA približno 11 let, je povprečna starost v bolnišničnem portfelju VA 58 let," piše v informativnem listu Bele hiše.
»Tragedija 13. novembra je bila samo najhujša od nedavnih okvar infrastrukture,« je dejal Blumenthal. »To poročilo je izjemno prepričljivo; prepričuje ne samo [poudarjanje] pomanjkljivosti v obstoječih objektih, ampak tudi nujnost prenove stavb in vpeljave struktur v 21. stoletje, ne pa zgolj z uporabo boljših metod. Lan in drugi kratkoročni popravki za popravljanje napak. Virginija bi morala investirati v popolnoma novo strukturo.«
Blumenthal je dejal, da je treba medicinski center West Haven v Virginiji ponovno zgraditi, vendar ni mogel javno oceniti, koliko bi to stalo. nujno ukrepanje,« je dejal.
Čas objave: mar-02-2022
