VA Connecticut Health Care System kampus West Haven gledano iz West Springs Streeta 20. srpnja 2021.
Westport – Savezna istraga otkrila je da je 13. studenog 2020. jednostavna prirubnica od lijevanog željeza u zastarjeloj parnoj liniji u zgradi Medicinskog centra za pitanja veterana iznenada pukla na četiri dijela, ispustivši paru pod visokim pritiskom i usmrtivši dva čovjeka.
Istraga VA o nesreći ispričala je događaje od jutra, opisujući kako je Joseph O'Donnell, izvođač angažiran da popravi curenje u cjevovodu, ušao u podrum zgrade 22 nakon popravka, u pratnji Euela Simsa Jr., vodoinstalatera nadzornik, i Kvar opreme i sigurnosnih mjera koje su dovele do njihove smrti. Od tada je Virginia napravila ili planirala mnoge promjene, uključujući projekt nadogradnje pare.
No u izvješću se navodi da su čimbenici koji su pridonijeli incidentu 2020. uključivali vodovod koji je bio star i više nije zadovoljavao trenutne materijalne standarde, nepravilno postavljene ventile i cijevi koji su doveli do stagnacije vode i navodno nepoštivanje postupaka za sigurnost muškaraca.
Ulaz u West Springs Street kampusa VA Connecticut Health Care System West Haven, fotografirano 20. srpnja 2021.
Na kraju, kad su ljudi otvorili cijevi, para je fijuknula kroz cijev od 6 inča, a pritisak je bio tako velik da je prirubnica s navojem na dnu okomite kapaljke pukla na četiri dijela, otpuhujući paru u sobu. Izvješće.
Izvješće o istrazi VA, objavljeno 15. travnja, dobiveno je od strane Registra New Havena putem zahtjeva za pristup informacijama. Sva imena osoblja su uređena.
Incident je doveo do revizije neuspjeha West Havena u Virginiji, što je rezultiralo s devet obavijesti OSHA-e i pozivima Kongresu da ponovno izgradi medicinski centar.
Prema izvješću, lanac događaja započeo je u listopadu ili studenom 2020., kada je osiguranje Virginije obaviješteno o curenju u skladištu u zgradi 22, blizu kraja glavne ceste na ulazu u Campbell Avenue. Dana 6. studenog, Od odjela vodovoda zahtijevalo se da izolira paru iz zgrade kako bi se smanjio azbest. Radovi na smanjenju dovršeni su 9. studenog, a para ostaje isključena.
Dana 13. studenog stanovnik Danburyja i izvođač radova Mulvaney Mechanical steam assembler O'Donnell dovršili su popravke curenja u 7:45 ujutro. U 8:00 Sims, veteran mornaričkih Seabeesa i stanovnik Milforda, obavještava svog nadređenog da namjerava vratiti paru Trojica muškaraca prešla su ulicu do zgrade, ali je Simsov nadzornik zamoljen da otvori zasebnu prostoriju u zgradi 22, navodi se u izvješću. O'Donnell i Sims su navodno nastavili do podrumske prostorije sa strojevima u zgradi 22 da uključe parni ventil.
Otprilike u 8:10 u izvješću je stajalo: “Nadzornik komunalnog sustava čuo je glasan prasak i vidio mlaz pare kako izlazi iz stubišta koje vodi do strojarnice. Gubitak tlaka pare ... zabilježen je u kotlovnici. … visoka temperatura Alarm je aktivirao požarni alarm, a sigurnosni stručnjak je odmah otišao kako bi istražio prijavljeni alarm u zgradi 22. Osim toga, otprilike u to vrijeme, nadzornik komunalnih sustava i još jedan zaposlenik objekta ozlijeđeni su dok su pokušavali ući u podrumsku strojarsku prostoriju. ”
Kotlovnica u Virginiji je zatvorena, a vatrogasna postrojba West Havena, državna policija Virginije i hitne službe reagirali su.
"Nakon što su tlak pare i temperatura u prostoriji pali, osoblje hitne pomoći uspjelo je ući u prostoriju, ali do tada su nadzornik vodoinstalaterske radionice i izvođač radova bili mrtvi", navodi se u izvješću. Sve do oko 13:00 sati; godine oko 2:15 unesrećeni je odveden.
Istraga VA koju je proveo Applied Technical Services u Marietti, Georgia, otkrila je da je ispuštanje pregrijane pare bilo toliko snažno da dvojica muškaraca koji su pokušali gurnuti vrata sobe veličine 8 puta 12 stopa nisu uspjela. Jedan od Opekli su mu stopalo od vruće vode, navodi se u izvješću.
Slika iz dopisa izvješća američkog ministarstva za pitanja veterana „Punjenje pare u West Havenu, istražni odbor” od 15. travnja 2021. prikazuje „Konfiguracija cijevi – vrijeme istrage”.
"Kada je prirubnica od lijevanog željeza otkazala, glavni parni vod od 6 inča uspio je iscuriti u prostoriju", navodi se u izvješću. "Soba je bila pod pritiskom pare kada je para počela teći u prostoriju iz neograničenog parovoda. Ovaj pritisak stvara tisuće funti sile na unutrašnjoj strani vrata, prisiljavajući ih da se zatvore. U ovom trenutku, nemoguće je otvoriti vrata bez teške opreme.”
Razdoblje od dva tjedna između prvog izvješća o curenju pare u zgradi 22 i datuma nesreće, u kombinaciji s nepropisno postavljenim cijevima za kapanje, bio je vjerojatni uzrok smrti, navodi se u izvješću. što je rezultiralo velikim nakupljanjem kondenzata i hlađenjem cijevi, što je moglo biti čimbenik nesreće,” rečeno je. S oko tri četvrtine galona vode u kapaljki, nije potreban odvod ili odvodni ventil .
Istražitelji su rekli da je napuknuta prirubnica bila pričvršćena na praznu prirubnicu na kraju kapaljke i da je trebala biti zavarena, a ne navojna, na cijev.
Prirubnice su puknule nakon "tipičnog snažnog udarnog trenutka vodenog udara", navodi se u izvješću. Vodeni čekić je hidraulički udarni val uzrokovan vodom ili parom koji su iznenada prisiljeni zaustaviti se ili promijeniti smjer i zatim udariti o ventil ili drugu prepreku. Obično je uzrokovana nakupljanjem vode u parnim cijevima.
Kada se ventil otvori i para uđe u cjevovod u strojarnici, ona pogađa hladniju vodu u kapaljci s razornim posljedicama.” Ovaj obnovljeni protok pare može uzrokovati iznenadno zagrijavanje i bljeskanje ustajalog ili neuklonjenog kondenzata u bilo kojem nedreniranom dijelu glavne pare cjevovoda”, navodi se u izvješću. ” i “je najvjerojatniji uzrok iznenadnog kvara prirubnica od sivog lijeva”.
"Ciljna prirubnica doživjela je kvar zbog preopterećenja zbog opterećenja većeg od onoga što je mogla podnijeti", navodi se u izvješću.
Slika iz dopisa izvješća Ministarstva veterana SAD-a od 15. travnja 2021. „Ruptura pare u West Havenu, Istražni odbor” pokazuje „oštećenje prirubnice” u zgradi 22.
“Proteklo vrijeme između ulaska u prostor i otvaranja ventila u položaj koji su pronašli ukazuje na to da sustav nije pravilno ponovno napajan. Ova vrsta sustava zahtijeva sporo i postupno uspostavljanje ravnoteže temperature i tlaka,” navedeno je.
“Radnici su otvorili 75% parnog ventila #1. Također su otvorili kuglasti ventil koji se nalazi na filtru kondenzata povratnog voda glavne pare,” navodi se u izvješću. Druga dva ventila također su bila otvorena, jedan 5% do 6%, drugi je otvoren 11%.
Slika iz izvješća američkog ministarstva za pitanja veterana „Punjenje pare u West Havenu, istražni odbor” od 15. travnja 2021., na kojem se prikazuje „Cijevni spoj s navojem, kapajuće dno”.
"Otvaranje kuglastog ventila trebalo bi radnicima dati trenutnu povratnu informaciju u obliku protoka pare i kondenzata kako bi se dokazalo da radi", rekli su istražitelji. "Točan redoslijed otvaranja svakog ventila nije jasan, ali najbolje je prvo otvoriti vod kondenzata." Mali kuglasti ventil.”
Međutim, dok se u izvješću navodi da će otvaranje kuglastog ventila ispustiti kondenzat iz cijevi ili više, neće ispustiti svu vodu u liniji za kapanje “a ovo područje glavne parne cijevi još uvijek sadrži 3/4 galona kondenzata .”
U izvješću se kaže da je vodovod u zgradi 22 prekršio više kodova. Prirubnice od lijevanog željeza više nisu dopuštene na sustavima parnih cijevi prema ovim kodovima, ali nisu zabranjene kodovima VA ili ASME, kaže se u izvješću.” Nema dokaza da je Virginia naložila bilo tko u prošlosti da ukloni ili zamijeni prirubnicu”, rečeno je.
Osim toga, parni odvajač postavljen je preblizu dnu cijevi za kapanje, "izolacijski ventil je leptirasti ventil, što nije dopušteno prema VA kodu", navodi se u izvješću.
Drugi problem, navodi se u izvješću, bila je "nemogućnost izolacije bilo koje od tri glavne linije pare, što je onemogućilo kotlovnici da osigura sigurnost cijele kotlovnice".
VA Connecticut Health Care System kampus West Haven gledano iz West Springs Streeta 20. srpnja 2021.
Istražitelji su također optužili VA za nedostatak postupaka osmišljenih za zaštitu radnika u situacijama opasnih materijala. Sustav zaključavanja/označavanja sprječava da paru ponovno uključi bilo tko osim osobe koja ju je isključila.
Prema izvješću: “VA brava i lanac pronađeni su u prostoru blizu sobnog ventila, što ukazuje da je sustav možda bio zaključan. Međutim, ne postoje lozinke, dozvole ili LOTO procedure za sustav. Nijedna pretraga ureda nije pronašla LOTO dnevnike ili procedure za ove ventile ili zgrade.”
Komunikacija između sigurnosti, vodovoda i inženjeringa također nije uspjela: “Kotlovnica nije bila obaviještena o ovom gašenju, niti je bila obaviještena o nastavku gašenja. Nije jasno jesu li inženjersko vodstvo ili zaštitari bili svjesni ovog dana. radovi u tijeku", navodi se u izvješću. "Tim nije uspio utvrditi zašto je izvođač bio u prostoriji. Tim nije pronašao nikakve dokaze o dodatnom zaključavanju koje je nametnuo izvođač.”
Dana 12. svibnja OSHA je izdala devet obavijesti o nesigurnim ili nezdravim radnim uvjetima u Connecticutu, uključujući obavještavanje operatera kotlovnica da se odjave/označe na proizvodnim linijama; propustiti obavijestiti Mulvaney Mechanical o svojim LOTO postupcima; ili uredno isključivanje opreme” tako da se kondenzat može ispustiti iz sustava. Rečeno je da “postupci nisu razvijeni, dokumentirani i korišteni za kontrolu potencijalno opasne energije” ili tehnologije koja se koristi za rad ventila.
Osim toga, OSHA je utvrdio da VA nije osigurao da na radnom mjestu nema opasnosti koje bi mogle rezultirati smrću ili ozljedom, te da nadređeni nisu bili obučeni o tome kako prepoznati i smanjiti opasnosti unutar svog područja odgovornosti.
Slika iz dopisa izvješća američkog Ministarstva za pitanja veterana „Rupanje pare u West Havenu, Istražni odbor” od 15. travnja 2021. prikazuje „Shematski prikaz parovoda, podrum 22.”
OSHA je prethodno naveo tri kršenja u 2015.: Provjera postupaka kontrole energije najmanje jednom godišnje; nemogućnost pružanja obuke nakon postavljanja novog parovodnog ventila u zgradi 22; te nepričvršćivanje osobne LOTO opreme na grupnu LOTO opremu od strane zaposlenika.
"Ovi smrtni slučajevi mogli su se izbjeći da su poslodavci slijedili sigurnosne standarde osmišljene da spriječe nekontrolirano ispuštanje pare", rekao je tada regionalni direktor OSHA-e Steven Biassi."Nažalost, ove dobro poznate zaštite nisu bile na mjestu i dva su radnika izgubila život nepotrebno."
Ulaz u Campbell Avenue kampusa VA Connecticut Health Care System West Haven, fotografiran 20. srpnja 2021.
Pamela Redmond, glasnogovornica medicinskog centra West Haven u Virginiji, rekla je u e-poruci da je virginijski sustav u Connecticutu "u stanju promjene od tragičnih događaja od 13. studenog 2020. Obavljen je naporan rad na poboljšanju sigurnosti i napravljena su velika ažuriranja sigurnosnih procedura.”
VA Connecticut Healthcare System West Haven kampus gledano iz Spring Streeta 20. srpnja 2021.
Facilities Management Services "u procesu je redizajniranja ili demontaže parnog sustava u zgradi 22. Nakon što se novi sustav instalira, izradit će se nova LO/TO procedura", napisala je.
Također je rekla: “Dana 20. prosinca 2020. instaliran je dvostruki sustav zapornog i odzračnog ventila u kotlovnici u parovodu zgrade 22 gdje se dogodila nesreća. Novi sustav ventila omogućuje oslobađanje pohranjene ili viška energije, na primjer iz kondenzirane vode sustava koja se ispušta iz
Redmond je rekao da dvije velike zgrade prolaze kroz projekte parne nadogradnje, a sustav je ugovoren za zamjenu parnih odvajača u zgradi 22.
"Država Virginia Connecticut nastavlja blisko surađivati s našim regionalnim uredom, Administracijom za zdravlje veterana i OSHA-om kako bismo osigurali sigurnost svih na našim mjestima skrbi", napisao je Redmond.
Senator Richard Blumenthal, D-Conn., član Odbora za pitanja veterana Senata SAD-a, rekao je da se zalaže za infrastrukturni fond za "ponovnu izgradnju i rekonstrukciju objekta West Haven Virginia" i nekoliko drugih bolnica Virginije diljem zemlje.
Američki plan predsjednika Joea Bidena za zapošljavanje vrijedan 2,65 trilijuna dolara uključuje 18 milijardi dolara za modernizaciju VA bolnica i klinika.”Dok je srednja dob u privatnim bolnicama u SAD-u oko 11 godina, srednja dob u bolničkom portfelju VA je 58”, stoji u informativnom listu Bijele kuće.
“Tragedija od 13. studenog bila je samo najgora od nedavnih infrastrukturnih kvarova,” rekao je Blumenthal. “Ovo je izvješće izuzetno uvjerljivo; uvjerljivo je ne samo [naglašavanje] nedostataka u postojećim objektima, već i hitnost obnove zgrada i uvođenja struktura u 21. stoljeće, a ne samo korištenje boljih metoda. Lan i drugi kratkoročni popravci za krpanje nedostataka. Virginia bi trebala uložiti u potpuno novu strukturu.”
Blumenthal je rekao da medicinski centar West Haven u Virginiji treba obnoviti, ali nije mogao javno procijeniti koliko bi to koštalo.” Osobno sam razgovarao s ministrom za pitanja veterana Dennisom McDonoughom u više navrata i on je vrlo svjestan potrebe za hitnu akciju", rekao je.
Vrijeme objave: 2. ožujka 2022
