ວິທະຍາເຂດ West Haven ຂອງລະບົບການດູແລສຸຂະພາບ VA Connecticut ຕາມທີ່ເບິ່ງຈາກຖະໜົນ West Springs ໃນວັນທີ 20 ກໍລະກົດ 2021.
Westport - ການສືບສວນຂອງລັດຖະບານກາງພົບວ່າໃນວັນທີ 13 ເດືອນພະຈິກປີ 2020, ແຜ່ນເຫຼັກກ້າແບບງ່າຍດາຍໃນສາຍໄອນ້ໍາຜູ້ສູງອາຍຸໃນອາຄານສູນການແພດຂອງ Veterans Affairs ທັນທີທັນໃດໄດ້ແຕກອອກເປັນສີ່ຕ່ອນ, ປ່ອຍອາຍນ້ໍາຄວາມກົດດັນສູງແລະເຮັດໃຫ້ຜູ້ຊາຍສອງຄົນເສຍຊີວິດ.
ການສືບສວນຂອງ VA ກ່ຽວກັບອຸປະຕິເຫດໄດ້ເລົ່າຄືນເຫດການໃນຕອນເຊົ້າ, ອະທິບາຍວ່າໂຈເຊັບ O'Donnell, ຜູ້ຮັບເຫມົາທີ່ຈ້າງເພື່ອສ້ອມແປງທໍ່ຮົ່ວ, ເຂົ້າໄປໃນຊັ້ນໃຕ້ດິນຂອງອາຄານ 22 ຫຼັງຈາກການສ້ອມແປງ, ປະກອບດ້ວຍ Euel Sims Jr., ທໍ່ທໍ່. ຜູ້ຄຸມງານ, ແລະຄວາມລົ້ມເຫຼວຂອງອຸປະກອນແລະມາດຕະການຄວາມປອດໄພທີ່ນໍາໄປສູ່ການເສຍຊີວິດຂອງພວກເຂົາ. ນັບຕັ້ງແຕ່ນັ້ນມາ, Virginia ໄດ້ເຮັດຫຼືວາງແຜນການປ່ຽນແປງຫຼາຍຢ່າງ, ລວມທັງໂຄງການຍົກລະດັບໄອນ້ໍາ.
ແຕ່ລາຍງານກ່າວວ່າ ປັດໄຈທີ່ພາໃຫ້ເກີດອຸບັດເຫດໃນປີ 2020 ລວມມີທໍ່ນ້ຳທີ່ເກົ່າແກ່ແລະບໍ່ໄດ້ມາດຕະຖານວັດຖຸໃນປະຈຸບັນ, ການຕິດຕັ້ງປ່ຽງແລະທໍ່ບໍ່ຖືກຕ້ອງເຮັດໃຫ້ນ້ຳຄົງຄ້າງ, ແລະຖືກກ່າວຫາວ່າບໍ່ໄດ້ເຮັດຕາມລະບຽບການເພື່ອຮັກສາຄວາມປອດໄພຂອງຜູ້ຊາຍ.
ທາງເຂົ້າທາງ West Springs Street ຂອງ VA Connecticut Health Care System West Haven, ຖ່າຍຮູບໃນວັນທີ 20 ກໍລະກົດ 2021.
ໃນທີ່ສຸດ, ໃນເວລາທີ່ຜູ້ຊາຍໄດ້ເປີດທໍ່, ໄອນ້ໍາ whizzed ຜ່ານທໍ່ 6 ນິ້ວ, ແລະຄວາມກົດດັນຫຼາຍດັ່ງນັ້ນ flange threaded ກັບລຸ່ມສຸດຂອງ dropper ຕັ້ງ snapped ເປັນສີ່ຕ່ອນ, blowing ໄອນ້ໍາເຂົ້າໄປໃນຫ້ອງ.
ບົດລາຍງານການສືບສວນຂອງ VA, ປ່ອຍອອກມາເມື່ອວັນທີ 15 ເດືອນເມສາ, ໄດ້ຮັບໂດຍ New Haven Registry ໂດຍຜ່ານການຮ້ອງຂໍເສລີພາບຂອງຂໍ້ມູນ. ຊື່ບຸກຄະລາກອນທັງຫມົດໄດ້ຖືກດັດແກ້.
ເຫດການດັ່ງກ່າວນໍາໄປສູ່ການທົບທວນຄວາມລົ້ມເຫຼວຂອງ West Haven Virginia, ເຮັດໃຫ້ມີການແຈ້ງການຂອງ OSHA 9 ສະບັບແລະຮຽກຮ້ອງໃຫ້ສະພາກໍ່ສ້າງສູນການແພດໃຫມ່.
ຕາມຂ່າວແຈ້ງວ່າ, ເຫດການຕ່ອງໂສ້ດັ່ງກ່າວໄດ້ເລີ່ມຂຶ້ນໃນເດືອນຕຸລາຫຼືເດືອນພະຈິກ 2020, ເວລາຄວາມປອດໄພລັດ Virginia ໄດ້ຮັບແຈ້ງການວ່າມີການຮົ່ວໄຫລຢູ່ຫ້ອງເກັບເຄື່ອງຂອງຕຶກ 22, ໃກ້ກັບທ້າຍຖະໜົນສາຍໃຫຍ່ທາງເຂົ້າຖະໜົນ Campbell. ວັນທີ 6 ພະຈິກນີ້, ສ. ພະແນກທໍ່ທໍ່ໄດ້ຖືກຮຽກຮ້ອງໃຫ້ແຍກໄອນ້ໍາອອກຈາກອາຄານເພື່ອຫຼຸດຜ່ອນ asbestos. ວຽກງານສະກັດກັ້ນໄດ້ສໍາເລັດໃນວັນທີ 9 ພະຈິກ, ແລະໄອນ້ໍາຍັງຄົງປິດ.
ໃນວັນທີ 13 ພະຈິກ, ຜູ້ຢູ່ເມືອງ Danbury ແລະຜູ້ຮັບເຫມົາ Danbury Mulvaney Mechanical steam assembler O'Donnell ສໍາເລັດການສ້ອມແປງການຮົ່ວໄຫລໃນເວລາ 7:45 ໃນເວລາ 8:00, Sims, ນັກຮົບເກົ່າຂອງກອງທັບເຮືອ Seabees ແລະຜູ້ອາໄສຢູ່ Milford, ແຈ້ງໃຫ້ຜູ້ຄຸມງານຂອງລາວວ່າລາວຕັ້ງໃຈທີ່ຈະເຮັດໃຫ້ໄອນ້ໍາກັບຄືນມາ. on. ຜູ້ຊາຍສາມຄົນໄດ້ຂ້າມຖະຫນົນໄປຫາອາຄານ, ແຕ່ຜູ້ເບິ່ງແຍງຂອງ Sims ໄດ້ຖືກຂໍໃຫ້ເປີດຫ້ອງແຍກຕ່າງຫາກໃນອາຄານ 22, ລາຍງານກ່າວວ່າ O'Donnell ແລະ Sims ໄດ້ໄປຫ້ອງເຄື່ອງຈັກຊັ້ນໃຕ້ດິນໃນອາຄານ 22 ເພື່ອເປີດເຄື່ອງ. ປ່ຽງອາຍ.
ໃນເວລາປະມານ 8:10 ໂມງ ລາຍງານລະບຸວ່າ: “ຜູ້ກວດກາລະບົບສາທາລະນູປະໂພກໄດ້ຍິນສຽງດັງ ແລະ ເຫັນກະແສນ້ຳໄຫຼອອກມາຈາກຂັ້ນໄດທີ່ນຳໄປສູ່ຫ້ອງເຄື່ອງຈັກ. ການສູນເສຍຄວາມກົດດັນຂອງໄອນ້ໍາ ... ໄດ້ຖືກບັນທຶກໄວ້ໃນໂຮງງານ boiler. … ອຸນຫະພູມສູງ ສັນຍານເຕືອນເຫດໄຟໄໝ້, ແລະ ຜູ້ຊ່ຽວຊານດ້ານຄວາມປອດໄພໄດ້ອອກເດີນທາງທັນທີເພື່ອກວດກາເບິ່ງສັນຍານເຕືອນໄພໃນຕຶກ 22. ນອກຈາກນັ້ນ, ໃນໄລຍະນີ້, ຜູ້ຄວບຄຸມລະບົບສາທາລະນູປະໂພກ ແລະ ພະນັກງານໂຮງງານອີກຄົນໜຶ່ງໄດ້ຮັບບາດເຈັບໃນຂະນະທີ່ພະຍາຍາມເຂົ້າໄປໃນຫ້ອງກົນຈັກຊັ້ນໃຕ້ດິນ. ”
ໂຮງງານຫມໍ້ນ້ໍາ Virginia ໄດ້ຖືກປິດ, ແລະພະແນກດັບເພີງ West Haven, ຕໍາຫຼວດຂອງລັດ Virginia ແລະຜູ້ຕອບໂຕ້ຄັ້ງທໍາອິດ.
ລາຍງານວ່າ: ຫຼັງຈາກຄວາມດັນອາຍແລະອຸນຫະພູມໃນຫ້ອງຫຼຸດລົງ, ບຸກຄະລາກອນສຸກເສີນສາມາດເຂົ້າໄປໃນຫ້ອງໄດ້, ແຕ່ໃນເວລານີ້, ຜູ້ດູແລຮ້ານປະປາແລະຜູ້ຮັບເໝົາກົນຈັກໄດ້ເສຍຊີວິດ,” ມາເຖິງປະມານ 1:00 pm; ເວລາປະມານ 2:15, ຜູ້ເຄາະຮ້າຍຖືກນຳຕົວໄປ.
ການສືບສວນຂອງ VA ໂດຍ Applied Technical Services ໃນ Marietta, Georgia, ພົບວ່າການປ່ອຍອາຍພິດ superheated ມີອໍານາດຫຼາຍເຮັດໃຫ້ຜູ້ຊາຍສອງຄົນທີ່ພະຍາຍາມຍູ້ເປີດປະຕູໄປຫາຫ້ອງ 8-x12 ຟຸດບໍ່ສາມາດ. ພວກເຂົາເຈົ້າໄດ້ຂູດຕີນຂອງພຣະອົງຈາກນ້ໍາຮ້ອນ, ລາຍງານວ່າ.
ຮູບພາບຈາກກະຊວງທະຫານຜ່ານເສິກສະຫະລັດ “West Haven Steam Rupture, Board of Inquiry Investigation” memo, ລົງວັນທີ 15 ເມສາ 2021, ສະແດງ “ການກຳນົດຄ່າທໍ່ – ເວລາຂອງການສືບສວນ.”
ລາຍງານກ່າວວ່າ “ເມື່ອແຜ່ນເຫຼັກກ້າບໍ່ສຳເລັດ, ສາຍໄອນ້ຳຫຼັກ 6″ ແມ່ນສາມາດລະບາຍນ້ຳເຂົ້າໄປໃນຫ້ອງໄດ້. "ຫ້ອງໄດ້ຖືກກົດດັນດ້ວຍໄອນ້ໍາໃນເວລາທີ່ໄອນ້ໍາເລີ່ມໄຫຼເຂົ້າໄປໃນຫ້ອງຈາກເສັ້ນໄອນ້ໍາທີ່ບໍ່ມີການຈໍາກັດ. ຄວາມກົດດັນນີ້ສ້າງແຮງດັນຫຼາຍພັນປອນຢູ່ພາຍໃນປະຕູ, ບັງຄັບໃຫ້ປິດ. ມາຮອດຈຸດນີ້, ມັນເປັນໄປບໍ່ໄດ້ທີ່ຈະເປີດ. ປະຕູທີ່ບໍ່ມີອຸປະກອນຫນັກ."
ໄລຍະ 2 ອາທິດລະຫວ່າງການລາຍງານຄັ້ງທຳອິດຂອງໄອນ້ຳຮົ່ວໃນຕຶກ 22 ແລະ ວັນທີເກີດອຸບັດເຫດ, ບວກກັບທໍ່ລະບາຍນ້ຳທີ່ຕິດຕັ້ງບໍ່ຖືກວິທີ, ເປັນສາເຫດຂອງການເສຍຊີວິດ. ເຮັດໃຫ້ເກີດການສ້າງ condensate ຂະຫນາດໃຫຍ່ແລະເຮັດໃຫ້ທໍ່ລະບາຍຄວາມຮ້ອນ, ເຊິ່ງອາດຈະເປັນປັດໃຈທີ່ເຮັດໃຫ້ເກີດອຸປະຕິເຫດ, "ມັນເວົ້າວ່າ, ດ້ວຍປະມານສາມສ່ວນສີ່ຂອງນ້ໍາໃນທໍ່ dropper, ມັນບໍ່ຈໍາເປັນຕ້ອງມີທໍ່ລະບາຍນ້ໍາຫຼືທໍ່ລະບາຍນ້ໍາ. .
ນັກສືບສວນກ່າວວ່າ flange ທີ່ມີຮອຍແຕກແມ່ນຕິດກັບ flange ເປົ່າຢູ່ໃນຕອນທ້າຍຂອງ dropper ແລະຄວນຈະໄດ້ຮັບການເຊື່ອມ, ບໍ່ແມ່ນ threaded, ກັບທໍ່.
ລາຍງານກ່າວວ່າ flanges ໄດ້ ruptions ຫຼັງຈາກ "ໄລຍະເວລາທີ່ມີຜົນກະທົບສູງປົກກະຕິຂອງຄ້ອນນ້ໍາ," ບົດລາຍງານກ່າວວ່າ. ໄມ້ຄ້ອນນ້ໍາແມ່ນເປັນຄື້ນຊ໊ອກບົບໄຮໂດຼລິກທີ່ເກີດຈາກນ້ໍາຫຼືໄອນ້ໍາໄດ້ຖືກບັງຄັບໃຫ້ຢຸດຫຼືປ່ຽນທິດທາງໃນທັນທີທັນໃດແລ້ວໄດ້ຕີກັບວາວຫຼືອຸປະສັກອື່ນໆ. ມັນມັກຈະເກີດຈາກການສະສົມຂອງນ້ໍາໃນທໍ່ອາຍ.
ເມື່ອປ່ຽງເປີດແລະໄອນ້ໍາເຂົ້າໄປໃນທໍ່ຢູ່ໃນຫ້ອງກົນຈັກ, ມັນຈະຕີນ້ໍາເຢັນໃນ dropper ດ້ວຍຜົນສະທ້ອນທີ່ຮ້າຍກາດ. "ການໄຫຼຂອງໄອນ້ໍາໃຫມ່ນີ້ອາດຈະເຮັດໃຫ້ເກີດຄວາມຮ້ອນແລະກະພິບຂອງ condensate ຄົງທີ່ຫຼືບໍ່ໄດ້ໂຍກຍ້າຍອອກຢູ່ໃນສ່ວນໃດນຶ່ງທີ່ບໍ່ມີການລະບາຍນ້ໍາຂອງອາຍນ້ໍາຕົ້ນຕໍ. ທໍ່,” ບົດລາຍງານກ່າວວ່າ. ” ແລະ “ເປັນສາເຫດທີ່ອາດຈະເກີດຂຶ້ນຢ່າງກະທັນຫັນຂອງແຜ່ນເຫຼັກແກມສີຂີ້ເຖົ່າ”.
ບົດລາຍງານກ່າວວ່າ "ຫນ້າແປນເປົ້າຫມາຍປະສົບກັບຄວາມລົ້ມເຫຼວຂອງການໂຫຼດເກີນເນື່ອງຈາກການໂຫຼດເກີນກວ່າທີ່ມັນສາມາດຈັດການກັບໄດ້,"
ຮູບພາບຈາກລາຍງານຂອງກະຊວງທະຫານຜ່ານເສິກສະຫະລັດໃນວັນທີ 15 ເມສາ 2021 “West Haven Steam Rupture, Board of Inquiry” ສະແດງບັນທຶກກ່ຽວກັບ “ຄວາມເສຍຫາຍຂອງ flange” ໃນອາຄານ 22.
"ເວລາທີ່ຜ່ານໄປລະຫວ່າງການເຂົ້າໄປໃນອາວະກາດແລະການເປີດປ່ຽງໄປຫາຕໍາແຫນ່ງທີ່ພວກເຂົາພົບເຫັນຊີ້ໃຫ້ເຫັນວ່າລະບົບບໍ່ໄດ້ຮັບການພະລັງງານໃຫມ່ຢ່າງຖືກຕ້ອງ. ລະບົບປະເພດນີ້ຮຽກຮ້ອງໃຫ້ມີຄວາມສົມດຸນຂອງອຸນຫະພູມແລະຄວາມກົດດັນທີ່ຊ້າແລະຄ່ອຍໆ,” ມັນສັງເກດເຫັນ.
“ຄົນງານໄດ້ເປີດປ່ຽງໄອນ້ຳ 75% #1. ພວກເຂົາເຈົ້າຍັງໄດ້ເປີດວາວບານທີ່ຕັ້ງຢູ່ໃນສາຍນ້ໍາອາຍແກັສຕົ້ນຕໍການກັ່ນຕອງເສັ້ນກັບຄືນ, "ບົດລາຍງານກ່າວວ່າ. ອີກສອງປ່ຽງເປີດ, ອັນໜຶ່ງ 5% ຫາ 6%, ອີກອັນໜຶ່ງເປີດ 11%.
ຮູບພາບຈາກກະຊວງການຕ່າງປະເທດສະຫະລັດອາເມຣິກາ “West Haven Steam Rupture, Board of Inquiry” memo, ລົງວັນທີ 15 ເມສາ 2021, ສະແດງໃຫ້ເຫັນ “ການເຊື່ອມຕໍ່ທໍ່ threaded, Drip Bottom.”
ນັກສືບສວນກ່າວວ່າ "ການເປີດປ່ຽງບານຄວນໃຫ້ຄໍາຕິຊົມທັນທີທັນໃດກັບຄົນງານໃນຮູບແບບຂອງການໄຫຼອາຍແລະການໄຫຼຂອງ condensate ເພື່ອພິສູດວ່າມັນເຮັດວຽກ,". "ລໍາດັບທີ່ແນ່ນອນທີ່ແຕ່ລະປ່ຽງເປີດແມ່ນບໍ່ຊັດເຈນ, ແຕ່ມັນດີທີ່ສຸດທີ່ຈະເປີດສາຍ condensate ກ່ອນ." ປ່ຽງບານຂະຫນາດນ້ອຍ.”
ຢ່າງໃດກໍຕາມ, ໃນຂະນະທີ່ບົດລາຍງານກ່າວວ່າການເປີດບານວາວຈະລະບາຍ condensate ອອກຈາກສາຍຫຼືສູງກວ່າ, ມັນຈະບໍ່ລະບາຍນ້ໍາທັງຫມົດໃນສາຍ drip "ແລະພື້ນທີ່ຂອງສາຍອາຍນ້ໍາຕົ້ນຕໍນີ້ຍັງມີ 3/4 ກາລອນຂອງ condensate. .”
ບົດລາຍງານກ່າວວ່າທໍ່ລະບາຍນ້ໍາໃນອາຄານ 22 ລະເມີດລະຫັດຫຼາຍອັນ. ທໍ່ເຫລໍກບໍ່ຖືກອະນຸຍາດໃນລະບົບທໍ່ໄອນ້ໍາພາຍໃຕ້ລະຫັດເຫຼົ່ານີ້, ແຕ່ບໍ່ໄດ້ຖືກຫ້າມໂດຍລະຫັດ VA ຫຼື ASME, ບົດລາຍງານກ່າວວ່າ. "ບໍ່ມີຫຼັກຖານໃດໆທີ່ Virginia ໄດ້ຊີ້ນໍາ. ຜູ້ໃດໃນອະດີດເພື່ອເອົາຫຼືປ່ຽນຫນ້າແປນ,” ມັນເວົ້າ.
ນອກຈາກນັ້ນ, ເຄື່ອງດັກໄອນ້ໍາໄດ້ຖືກຕິດຕັ້ງຢູ່ໃກ້ກັບດ້ານລຸ່ມຂອງທໍ່ນ້ໍາຈືດເກີນໄປ, "ປ່ຽງແຍກແມ່ນວາວຜີເສື້ອ, ເຊິ່ງບໍ່ໄດ້ຮັບອະນຸຍາດພາຍໃຕ້ລະຫັດ VA," ບົດລາຍງານກ່າວວ່າ.
ບັນຫາອີກຢ່າງຫນຶ່ງ, ບົດລາຍງານກ່າວວ່າ, ແມ່ນ "ຄວາມບໍ່ສາມາດທີ່ຈະແຍກອອກຈາກສາມສາຍອາຍນ້ໍາຕົ້ນຕໍ, ເຮັດໃຫ້ມັນເປັນໄປບໍ່ໄດ້ສໍາລັບໂຮງງານຫມໍ້ຫຸງຕົ້ມທີ່ຈະຮັບປະກັນຄວາມປອດໄພຂອງຫມໍ້ຫຸງຕົ້ມທັງຫມົດ".
ວິທະຍາເຂດ West Haven ຂອງລະບົບການດູແລສຸຂະພາບ VA Connecticut ຕາມທີ່ເບິ່ງຈາກຖະໜົນ West Springs ໃນວັນທີ 20 ກໍລະກົດ 2021.
ນັກສືບສວນຍັງໄດ້ກ່າວຫາ VA ວ່າຂາດຂັ້ນຕອນທີ່ຖືກອອກແບບມາເພື່ອປົກປ້ອງຄົນງານໃນສະຖານະການອຸປະກອນອັນຕະລາຍ. ລະບົບ lockout / tagout ປ້ອງກັນບໍ່ໃຫ້ໄອນ້ໍາຖືກເປີດຄືນໂດຍຜູ້ອື່ນທີ່ບໍ່ແມ່ນຜູ້ທີ່ປິດມັນ.
ອີງຕາມການລາຍງານວ່າ: "ໄດ້ພົບເຫັນ lock ແລະຕ່ອງໂສ້ VA ຢູ່ໃນຊ່ອງໃກ້ກັບປ່ຽງຫ້ອງ, ສະແດງໃຫ້ເຫັນວ່າລະບົບອາດຈະໄດ້ຖືກລັອກ. ຢ່າງໃດກໍຕາມ, ບໍ່ມີການລັອກ tagout (LOTO) ບັນທຶກ, ໃບອະນຸຍາດຫຼືຂັ້ນຕອນ LOTO ສໍາລັບລະບົບ. ບໍ່ມີການຄົ້ນຫາຫ້ອງການໃດພົບເຫັນບັນທຶກຫຼືຂັ້ນຕອນຂອງ LOTO ສໍາລັບວາວຫຼືອາຄານເຫຼົ່ານີ້."
ການສື່ສານລະຫວ່າງຄວາມປອດໄພ, ທໍ່ປະປາ, ແລະວິສະວະກໍາຍັງລົ້ມເຫລວ: "ໂຮງງານຫມໍ້ຕົ້ມບໍ່ໄດ້ຮັບການແຈ້ງເຕືອນກ່ຽວກັບການປິດນີ້, ແລະຍັງບໍ່ໄດ້ຮັບການແຈ້ງເຕືອນກ່ຽວກັບການປິດຢ່າງຕໍ່ເນື່ອງ. ມັນບໍ່ຊັດເຈນວ່າຄວາມເປັນຜູ້ນໍາພາດ້ານວິສະວະກໍາຫຼືຄວາມປອດໄພໄດ້ຮັບຮູ້ໃນມື້ນີ້. ການເຮັດວຽກຢູ່ໃນຄວາມຄືບຫນ້າ,” ບົດລາຍງານໄດ້ສັງເກດເຫັນ.” ທີມງານບໍ່ສາມາດກໍານົດວ່າເປັນຫຍັງຜູ້ຮັບເຫມົາຢູ່ໃນຫ້ອງ. ທີມງານບໍ່ພົບຫຼັກຖານຂອງການລັອກເພີ່ມເຕີມທີ່ຜູ້ຮັບເຫມົາວາງໄວ້.”
ວັນທີ 12 ພຶດສະພາ, OSHA ໄດ້ອອກແຈ້ງການ 9 ສະບັບກ່ຽວກັບສະພາບການເຮັດວຽກທີ່ບໍ່ປອດໄພ ຫຼື ບໍ່ດີຢູ່ລັດ Connecticut, ລວມທັງແຈ້ງການໃຫ້ຜູ້ປະກອບການໂຮງງານຜະລິດເຕົາອົບໃຫ້ປິດ/ຕິດປ້າຍກຳກັບໃນສາຍການຜະລິດ; ບໍ່ໄດ້ແຈ້ງໃຫ້ Mulvaney Mechanical ຂອງຂັ້ນຕອນ LOTO ຂອງຕົນ; ຫຼືການປິດອຸປະກອນຢ່າງເປັນລະບຽບ” ເພື່ອໃຫ້ condensate ສາມາດຖືກລະບາຍອອກຈາກລະບົບ. ມັນບອກວ່າ "ຂັ້ນຕອນບໍ່ໄດ້ຖືກພັດທະນາ, ບັນທຶກແລະນໍາໃຊ້ເພື່ອຄວບຄຸມພະລັງງານທີ່ອາດຈະເປັນອັນຕະລາຍ" ຫຼືເຕັກໂນໂລຢີທີ່ໃຊ້ໃນການເຮັດວຽກຂອງປ່ຽງ.
ນອກຈາກນັ້ນ, OSHA ພົບວ່າ VA ບໍ່ໄດ້ຮັບປະກັນວ່າບ່ອນເຮັດວຽກແມ່ນບໍ່ມີອັນຕະລາຍທີ່ສາມາດເຮັດໃຫ້ເກີດການເສຍຊີວິດຫຼືການບາດເຈັບ, ແລະຜູ້ຄຸມງານບໍ່ໄດ້ຮັບການຝຶກອົບຮົມກ່ຽວກັບວິທີການຮັບຮູ້ແລະຫຼຸດຜ່ອນອັນຕະລາຍພາຍໃນຂອບເຂດຄວາມຮັບຜິດຊອບຂອງພວກເຂົາ.
ຮູບພາບຈາກກະຊວງການຕ່າງປະເທດສະຫະລັດອາເມຣິກາ “West Haven Steam Rupture, Board of Inquiry” memo, ລົງວັນທີ 15 ເມສາ 2021, ສະແດງ “Steam Line Schematic, Basement 22.”
OSHA ກ່ອນຫນ້ານີ້ໄດ້ອ້າງເຖິງສາມການລະເມີດໃນປີ 2015: ການກວດສອບຂັ້ນຕອນການຄວບຄຸມພະລັງງານຢ່າງຫນ້ອຍຕໍ່ປີ; ບໍ່ໄດ້ໃຫ້ການຝຶກອົບຮົມຫຼັງຈາກການຕິດຕັ້ງປ່ຽງສາຍອາຍນ້ໍາໃຫມ່ໃນອາຄານ 22; ແລະການບໍ່ຕິດອຸປະກອນ LOTO ສ່ວນຕົວໃສ່ອຸປະກອນ LOTO ໂດຍພະນັກງານ.
ທ່ານ Steven Biassi ຜູ້ ອຳ ນວຍການພາກພື້ນ OSHA ກ່າວວ່າ "ການເສຍຊີວິດເຫຼົ່ານີ້ສາມາດຫລີກລ້ຽງໄດ້ຖ້ານາຍຈ້າງປະຕິບັດຕາມມາດຕະຖານຄວາມປອດໄພທີ່ຖືກອອກແບບມາເພື່ອປ້ອງກັນການປ່ອຍອາຍພິດທີ່ບໍ່ມີການຄວບຄຸມ," Steven Biassi ຜູ້ອໍານວຍການພາກພື້ນ OSHA ກ່າວໃນເວລານັ້ນ. ໂດຍບໍ່ຈຳເປັນ.”
ປະຕູທາງເຂົ້າ Campbell Avenue ຂອງ VA Connecticut Health Care System West Haven, ຖ່າຍຮູບໃນວັນທີ 20 ກໍລະກົດ 2021.
Pamela Redmond, ໂຄສົກຂອງສູນການແພດ West Haven ໃນ Virginia, ກ່າວໃນອີເມລ໌ວ່າລະບົບ Virginia ໃນ Connecticut "ຢູ່ໃນສະພາບທີ່ສັບສົນນັບຕັ້ງແຕ່ເຫດການທີ່ໂສກເສົ້າໃນວັນທີ 13 ພະຈິກ 2020. ໄດ້ເຮັດວຽກຫນັກເພື່ອປັບປຸງຄວາມປອດໄພແລະຄວາມປອດໄພ. ມີການອັບເດດທີ່ສຳຄັນຕໍ່ຂັ້ນຕອນຄວາມປອດໄພ.”
ລະບົບການດູແລສຸຂະພາບ VA Connecticut ວິທະຍາເຂດ West Haven ຕາມທີ່ເບິ່ງຈາກ Spring Street ໃນວັນທີ 20 ກໍລະກົດ 2021.
ການບໍລິການຄຸ້ມຄອງສິ່ງອໍານວຍຄວາມສະດວກ "ຢູ່ໃນຂັ້ນຕອນຂອງການອອກແບບໃຫມ່ຫຼືການຮື້ຖອນລະບົບໄອນ້ໍາໃນອາຄານ 22. ເມື່ອລະບົບໃຫມ່ໄດ້ຖືກຕິດຕັ້ງ, ຂັ້ນຕອນ LO / TO ໃຫມ່ຈະຖືກພັດທະນາ," ນາງຂຽນ.
ນາງຍັງກ່າວອີກວ່າ: “ໃນວັນທີ 20 ທັນວາ 2020, ໄດ້ມີການຕິດຕັ້ງລະບົບປ່ຽງປິດ ແລະ ເລືອດອອກສອງເທົ່າ ຢູ່ໂຮງງານຜະລິດຫມໍ້ໄອນ້ໍາ ຕຶກຫຼັກ 22 ທີ່ເກີດເຫດ. ລະບົບວາວໃຫມ່ອະນຸຍາດໃຫ້ປ່ອຍພະລັງງານທີ່ເກັບຮັກສາໄວ້ຫຼືເກີນ, ຕົວຢ່າງຈາກລະບົບນ້ໍາ condensed ອອກຈາກທໍ່.
ທ່ານ Redmond ກ່າວວ່າອາຄານໃຫຍ່ສອງແຫ່ງແມ່ນກໍາລັງດໍາເນີນໂຄງການຍົກລະດັບໄອນ້ໍາ, ແລະລະບົບໄດ້ຖືກສັນຍາເພື່ອທົດແທນການໃສ່ກັບດັກໄອນ້ໍາໃນອາຄານ 22 ຂອງຕົນ.
ທ່ານ Redmond ຂຽນວ່າ "ລັດ Virginia Connecticut ຍັງສືບຕໍ່ເຮັດວຽກຢ່າງໃກ້ຊິດກັບຫ້ອງການພາກພື້ນຂອງພວກເຮົາ, ການຄຸ້ມຄອງສຸຂະພາບຂອງນັກຮົບເກົ່າແລະ OSHA ເພື່ອຮັບປະກັນຄວາມປອດໄພຂອງທຸກໆຄົນໃນສະຖານທີ່ດູແລຂອງພວກເຮົາ," Redmond ຂຽນ.
ສະມາຊິກສະພາສູງ Richard Blumenthal, D-Conn, ສະມາຊິກຂອງຄະນະກໍາມາທິການດ້ານການທະຫານຜ່ານເສິກໃນວຽງຈັນຝົນຂອງສະຫະລັດກ່າວວ່າລາວກໍາລັງສະຫນັບສະຫນູນກອງທຶນພື້ນຖານໂຄງລ່າງເພື່ອ "ກໍ່ສ້າງແລະກໍ່ສ້າງສະຖານທີ່ West Haven Virginia" ແລະໂຮງຫມໍ Virginia ອື່ນໆຈໍານວນຫນຶ່ງໃນທົ່ວປະເທດ.
ແຜນການຈ້າງງານຂອງປະທານາທິບໍດີອາເມລິກາ 2.65 ພັນຕື້ໂດລາຂອງ Joe Biden ລວມມີ 18 ຕື້ໂດລາເພື່ອປັບປຸງໂຮງ ໝໍ ແລະຄລີນິກຂອງ VA ໃຫ້ທັນສະ ໄໝ.” ໃນຂະນະທີ່ອາຍຸສະເລ່ຍໃນໂຮງ ໝໍ ເອກະຊົນຂອງສະຫະລັດແມ່ນປະມານ 11 ປີ, ອາຍຸສະເລ່ຍໃນຫຼັກຊັບຂອງໂຮງ ໝໍ VA ແມ່ນ 58,” ເອກະສານຄວາມຈິງຂອງ ທຳ ນຽບຂາວກ່າວວ່າ.
"ຄວາມໂສກເສົ້າໃນວັນທີ 13 ເດືອນພະຈິກແມ່ນພຽງແຕ່ຄວາມລົ້ມເຫຼວຂອງພື້ນຖານໂຄງລ່າງທີ່ຜ່ານມາ," Blumenthal ເວົ້າ. ມັນເຮັດໃຫ້ຄວາມເຊື່ອຫມັ້ນບໍ່ພຽງແຕ່ [ເນັ້ນ] ການຂາດແຄນໃນສິ່ງອໍານວຍຄວາມສະດວກທີ່ມີຢູ່, ແຕ່ຍັງເລັ່ງດ່ວນຂອງການປັບປຸງອາຄານແລະນໍາເອົາໂຄງສ້າງເຂົ້າໄປໃນສະຕະວັດທີ 21, ແທນທີ່ຈະໃຊ້ວິທີການທີ່ດີກວ່າ. Lan ແລະການແກ້ໄຂໄລຍະສັ້ນອື່ນໆເພື່ອແກ້ໄຂຂໍ້ບົກພ່ອງ. Virginia ຄວນລົງທຶນໃນໂຄງສ້າງໃຫມ່ທັງຫມົດ."
Blumenthal ກ່າວວ່າສູນການແພດ West Haven ໃນ Virginia ຕ້ອງໄດ້ຮັບການກໍ່ສ້າງໃຫມ່, ແຕ່ລາວບໍ່ສາມາດຄາດຄະເນໄດ້ຢ່າງເປີດເຜີຍວ່າມັນຈະມີມູນຄ່າເທົ່າໃດ. ການປະຕິບັດອັນຮີບດ່ວນ,” ລາວເວົ້າ.
ເວລາປະກາດ: 02-03-2022
