VA Connecticut Health Care System's West Haven-kampus lykas besjoen fan West Springs Street op 20 july 2021.
Westport - Federaal ûndersyk die bliken dat op 13 novimber 2020 in ienfâldige getten izeren flens yn in ferâldere stoomline yn in gebou fan Veterans Affairs Medical Center ynienen yn fjouwer stikken snapte, stoom mei hege druk frijlitten en twa manlju fermoarde.
It ûndersyk fan 'e VA nei it ûngelok fertelde de barrens fan' e moarn, beskreau hoe't Joseph O'Donnell, in oannimmer ynhierd om it lek yn 'e pipeline te reparearjen, nei de reparaasje de kelder fan gebou 22 ynkaam, beselskippe troch Euel Sims Jr., de sanitair tafersjochhâlder, en It falen fan apparatuer en feiligens maatregels dy't late ta harren dea. Sûnt dy tiid, Virginia hat makke of pland protte feroarings, ynklusyf in steam upgrade projekt.
Mar it rapport sei dat faktoaren dy't bydroegen oan it ynsidint fan 2020 omfette sanitair dat âld wie en net mear foldie oan hjoeddeistige materiële noarmen, ferkeard ynstalleare kleppen en liedingen dy't liede ta stilsteand wetter, en nei alle gedachten net folgje prosedueres om manlju feilich te hâlden.
De yngong fan West Springs Street fan 'e VA Connecticut Health Care System West Haven kampus, fotografearre op 20 july 2021.
Uteinlik, doe't de manlju de buizen iepene, sûze stoom troch de 6-inch-pipe, en de druk wie sa grut dat de flens dy't oan 'e boaiem fan' e fertikale dropper knipt wie yn fjouwer stikken, en stoom yn 'e keamer blaze.
It VA-ûndersyksrapport, útbrocht april 15, waard krigen troch de New Haven Registry fia in Freedom of Information request.All personiel nammen binne bewurke.
It ynsidint late ta in resinsje fan it mislearjen fan West Haven Virginia, wat resultearre yn njoggen OSHA-berjochten en ropt it Kongres op om it medysk sintrum wer op te bouwen.
Neffens it rapport begon de keatling fan barrens yn oktober of novimber 2020, doe't de feiligens fan Virginia waard ynformearre oer in lek yn in opslachromte yn gebou 22, tichtby it ein fan 'e haadwei by de yngong fan Campbell Avenue. sanitair ôfdieling wie ferplichte te isolearjen de stoom út it gebou om te ferminderjen asbest.Abatement wurk waard klear op 9 novimber, en stoom bliuwt ôf.
Op 13 novimber foltôge Danbury ynwenner en Danbury-oannimmer Mulvaney Mechanical steam assembler O'Donnell reparaasjes oan it lek om 7:45 oere. De trije manlju gongen in strjitte oer nei it gebou, mar de tafersjochhâlder fan Sims waard frege om in aparte keamer te iepenjen yn gebou 22, sei it rapport. steam klep.
Om sawat 8:10 oere sei it rapport, "De tafersjochhâlder fan it nutsbedriuw hearde in hurde klap en seach in stream stoom út 'e trep dy't liedt nei de masinekeamer. It ferlies fan stoomdruk ... waard opnommen by de ketelfabryk. ... hege temperatuer It alaarm triggerde in brânalarm, en in befeiligingsspesjalist gie fuort om it rapportearre alaarm yn gebou 22 te ûndersiikjen. Dêrnjonken waarden om dizze tiid de tafersjochhâlder fan nutsbedriuwen en in oare meiwurker fan 'e foarsjenning ferwûne by it besykjen om de meganyske keamer yn 'e kelder yn te gean. ”
De Virginia-ketelfabryk waard ôfsletten, en de brânwacht fan West Haven, Virginia State Police en earste responders reagearren.
"Neidat de stoomdruk en temperatuer yn 'e keamer sakke, koene helpferlieners de keamer yn, mar op dit stuit wiene de loodgieterwinkel en de meganyske oannimmer dea", sei it rapport. Oant sawat 13.00 oere; om 2:15 oere waard it slachtoffer meinaam.
In ûndersyk fan 'e VA troch Applied Technical Services yn Marietta, Georgje, fûn dat de frijlitting fan oerferhitte stoom sa krêftich wie dat twa manlju dy't besochten de doar nei de 8-by-12-foet keamer iepen te triuwen, net koenen. se skrasten syn foet fan it waarme wetter, sei it rapport.
Ofbylding fan it Amerikaanske ministearje fan feteranensaken "West Haven Steam Rupture, Board of Inquiry Investigation" rapportmemo, datearre 15 april 2021, mei "Pipekonfiguraasje - Tiid fan ûndersyk."
"Doe't de getten izeren flange mislearre, koe de 6 ″ haadstoomline yn 'e keamer drainje," sei it rapport. "De keamer waard druk mei stoom doe't stoom begon te streamen yn 'e keamer fan' e ûnbeheinde stoomline. Dizze druk makket tûzenen pûnen fan krêft oan 'e binnenkant fan' e doar, wêrtroch it sluten wurdt. Op dit punt is it ûnmooglik om te iepenjen de doar sûnder swiere apparatuer."
De twa wiken perioade tusken it earste rapport fan 'e stoomlek yn gebou 22 en de datum fan it ûngelok, kombinearre mei ferkeard ynstallearre drippipes, wie de wierskynlike oarsaak fan' e dea, sei it rapport. De stoom is ôfsletten, " resultearret yn in grutte opbou fan kondensaat en it koeljen fan de liedingen, wat mooglik in faktor west hat yn it ûngelok," sei it. .
Ûndersikers seine dat de gebarsten flange waard hechte oan in lege flange oan 'e ein fan' e dropper en moatte hawwe laske, net threaded, oan 'e piip.
De flanges brekke nei "in typysk hege-ynfloed momint fan wetterhammer," sei it rapport. Wetterhammer is in hydraulyske skokwelle dy't feroarsake wurdt troch wetter of stoom dy't ynienen twongen wurdt om te stopjen of fan rjochting te feroarjen en dan tsjin in klep of in oar obstakel slein. It wurdt meastal feroarsake troch de accumulation fan wetter yn 'e stoompipes.
As it fentyl iepenet en stoom yn 'e lieding yn' e meganyske keamer komt, rekket it it koeler wetter yn 'e dropper mei ferneatigjende gefolgen. piping," sei it rapport. " en "is de meast wierskynlike oarsaak fan hommelse mislearjen fan grize getten izeren flanges".
"De doelflens belibbe in overload-mislearring troch in lading boppe wat it koe omgean," stelt it rapport.
Ofbylding fan 'e 15 april 2021 US Department of Veterans Affairs "West Haven Steam Rupture, Board of Inquiry" rapportmemo dy't "flange skea" toant yn gebou 22.
"De tiid dy't ferrûn is tusken it yngean fan 'e romte en it iepenjen fan' e kleppen nei de posysje dy't se fûnen, jout oan dat it systeem net goed op 'e nij bekrêftige waard. Dit soarte systeem fereasket in stadige en stadichoan temperatuer- en druk-equilibraasje," sei it.
"Arbeiders hawwe 75% fan stoomklep #1 iepene. Se iepene ek de bal klep leit op de wichtichste stoom line kondensaat werom line filter, "sei it rapport. Twa oare kleppen wiene ek iepen, ien 5% oant 6%, de oare iepene 11%.
Ofbylding fan it Amerikaanske ministearje fan feteranensaken "West Haven Steam Rupture, Board of Inquiry" rapportmemo, datearre 15 april 2021, mei "Threaded Pipe Connection, Drip Bottom."
"De iepening fan 'e balklep moat direkte feedback jaan oan arbeiders yn' e foarm fan stoomstream en kondensatstream om te bewizen dat it wurket," sei de ûndersikers. "De krekte folchoarder wêryn elk fentyl iepenet is ûndúdlik, mar it is it bêste om earst de kondensatline te iepenjen." Kleine kogelklep.”
Wylst it rapport lykwols stelt dat it iepenjen fan 'e balklep kondensaat fan' e line of heger sil drainje, sil it net al it wetter yn 'e dripline drainje "en dit gebiet fan' e haadstoomline befettet noch 3/4 gallon kondensaat .”
It rapport sei dat it sanitair yn gebou 22 meardere koades skeind hat. Gietizeren flenzen binne net mear tastien op stoompipesystemen ûnder dizze koades, mar binne net ferbean troch VA- of ASME-koades, sei it rapport. "D'r is gjin bewiis dat Virginia hat rjochte elkenien yn it ferline om de flens te ferwiderjen of te ferfangen, "sei it.
Derneist waard in stoomfal te ticht by de boaiem fan 'e drippipe ynstalleare, "it isolaasjeklep is in flinterklep, dat is net tastien ûnder de VA-koade," sei it rapport.
In oar probleem, sei it rapport, wie "it ûnfermogen om ien fan 'e trije wichtichste stoomlinen te isolearjen, wêrtroch it ûnmooglik is foar de ketelfabryk om de feiligens fan' e heule ketelfabryk te garandearjen".
VA Connecticut Health Care System's West Haven-kampus lykas besjoen fan West Springs Street op 20 july 2021.
Ûndersikers ek beskuldige de VA fan ûntbrekkende prosedueres ûntwurpen om te beskermjen arbeiders yn gefaarlike materiële situaasjes.A lockout / tagout systeem foarkomt dat de stoom wurdt wer ynskeakele troch immen oars as de persoan dy't it útskeakele.
Neffens it rapport: "In VA-slûs en ketting waarden fûn yn 'e romte by de keamerklep, wat oanjout dat it systeem mooglik beskoattele is. Lykwols, der binne gjin lockout tagout (LOTO) logs, fergunnings of LOTO prosedueres foar it systeem. Gjin kantoarsykjen hawwe LOTO-logboeken of prosedueres fûn foar dizze kleppen of gebouwen.
Kommunikaasje tusken feiligens, sanitair en technyk mislearre ek: "De ketelsintrale is net op 'e hichte brocht fan dizze shutdown, noch berjocht fan in trochgeande shutdown. It is ûndúdlik oft engineering liederskip of feiligens wiene bewust fan dizze dei. wurk oan gong," sei it rapport."It team koe net fêststelle wêrom't de oannimmer yn 'e keamer wie. It team fûn gjin bewiis fan ekstra beskoattelje oplein troch de oannimmer.
Op maaie 12, OSHA útjûn njoggen meidielings oangeande ûnfeilige of net sûn arbeidsbetingsten yn Connecticut, ynklusyf notifying boiler plant operators te log off / tag out op produksje linen; it mislearjen fan Mulvaney Mechanical fan har LOTO-prosedueres; of oarderlike shutdown fan apparatuer" sadat kondensaat kin wurde drained út it systeem. It sei "prosedueres binne net ûntwikkele, dokumintearre en brûkt om te kontrolearjen potinsjeel gefaarlike enerzjy" of de technology brûkt wurdt om te betsjinjen it fentyl.
Derneist fûn OSHA dat de VA net soarge dat it wurkplak frij wie fan gefaren dy't koene resultearje yn 'e dea of ferwûning, en dat tafersjochhâlders net waarden traind oer hoe't se gefaren binnen har ferantwurdlikensgebiet kinne erkenne en ferminderje.
Ofbylding fan it Amerikaanske ministearje fan feteranensaken "West Haven Steam Rupture, Board of Inquiry" rapportmemo, datearre 15 april 2021, mei "Steam Line Schematic, Basement 22."
OSHA earder oanhelle trije oertredings yn 2015: Kontrolearje enerzjy kontrôle prosedueres op syn minst jierliks; it mislearjen fan training nei it ynstallearjen fan in nije stoomlineklep yn gebou 22; en it mislearjen fan persoanlike LOTO-apparatuer oan groep LOTO-apparatuer troch meiwurkers.
"Dizze deaden koenen foarkommen wurde as wurkjouwers feiligensnoarmen folgen ûntworpen om de ûnkontroleare frijlitting fan stoom te foarkommen," sei OSHA-regionale direkteur Steven Biassi op dat stuit. ûnnedich.”
De yngong fan Campbell Avenue fan 'e VA Connecticut Health Care System West Haven kampus, fotografearre op 20 july 2021.
Pamela Redmond, in wurdfierster fan West Haven Medical Center yn Firginia, sei yn in e-post dat it Virginia-systeem yn Connecticut "yn in steat fan flux west hat sûnt de tragyske barrens fan 13 novimber 2020. Der is hurd wurk dien om feiligens te ferbetterjen en grutte updates binne makke oan feiligensprosedueres. ”
De kampus fan 'e VA Connecticut Healthcare System West Haven lykas besjoen fan Spring Street op 20 july 2021.
Facilities Management Services "is yn it proses fan werynrjochting of ûntmanteling fan de stoom systeem yn Building 22. Sadree't it nije systeem is ynstallearre, in nije LO / TO proseduere wurdt ûntwikkele,"Se skreau.
Se sei ek: "Op 20 desimber 2020 waard in dûbele shut-off- en bleedklepsysteem ynstalleare by de ketelfabryk yn 'e stoomlieding fan gebou 22 wêr't it ûngelok barde. It nije fentylsysteem lit de frijlitting fan opsleine of oerskotsenerzjy, bygelyks út it systeem, kondinsearre wetter dat út de
Redmond sei dat twa grutte gebouwen steam-upgrade-projekten ûndergeane, en it systeem is kontrakteare om de stoomfallen yn syn Building 22 te ferfangen.
"De Virginia Connecticut State bliuwt nau gearwurkje mei ús regionale kantoar, de Veterans Health Administration en OSHA om de feiligens fan elkenien op ús lokaasjes fan soarch te garandearjen," skreau Redmond.
Sen Richard Blumenthal, D-Conn., in lid fan 'e Amerikaanske Senaat Veterans Saken Komitee, sei dat hy pleitet foar in ynfrastruktuerfûns om "de West Haven Virginia foarsjenning wer op te bouwen en op te bouwen" en ferskate oare Virginia sikehuzen yn it hiele lân.
Presidint Joe Biden's $ 2,65 trillion Amerikaanske banenplan omfettet $ 18 miljard om VA-sikehûzen en kliniken te modernisearjen.
"De trageedzje fan 13 novimber wie gewoan de minste fan resinte ynfrastruktuer mislearrings," sei Blumenthal. "Dit rapport is ekstreem oertsjûgjend; it is oertsjûgjend net allinnich [markearje] tekoartkommingen yn besteande foarsjennings, mar ek de urginsje fan it renovearjen fan gebouwen en bringen struktueren yn de 21. ieu, yn stee fan allinne mei help fan bettere metoaden. Lan en oare koarte-termyn fixes te patch de gebreken. Virginia moat ynvestearje yn in hiele nije struktuer.
Blumenthal sei dat it West Haven Medical Center yn Firginia ferboud wurde moat, mar hy koe net iepenbier ynskatte hoefolle dat kostje soe." urgent aksje," sei er.
Post tiid: Mar-02-2022
