رپورٹ: جس دن ویسٹ ہیون، ورجینیا میں دو مزدوروں کی موت ہوئی اس دن کیا ہوا؟

VA کنیکٹیکٹ ہیلتھ کیئر سسٹم کا ویسٹ ہیون کیمپس جیسا کہ ویسٹ اسپرنگس اسٹریٹ سے 20 جولائی 2021 کو دیکھا گیا۔
ویسٹ پورٹ – وفاقی تحقیقات سے پتہ چلا ہے کہ 13 نومبر 2020 کو ویٹرنز افیئرز میڈیکل سینٹر کی عمارت میں عمر رسیدہ بھاپ لائن میں ایک سادہ کاسٹ آئرن فلینج اچانک چار ٹکڑوں میں بٹ گیا، جس سے ہائی پریشر بھاپ نکل گئی اور دو افراد ہلاک ہو گئے۔
حادثے کے بارے میں VA کی تحقیقات نے صبح کے واقعات کو بیان کیا، جس میں بتایا گیا کہ کیسے پائپ لائن میں رساؤ کی مرمت کے لیے کام کرنے والا ایک ٹھیکیدار جوزف او ڈونل، مرمت کے بعد بلڈنگ 22 کے تہہ خانے میں داخل ہوا، اس کے ساتھ پلمبنگ کا کام کرنے والا Euel Sims Jr. سپروائزر، اور آلات اور حفاظتی اقدامات کی ناکامی جس کی وجہ سے ان کی موت واقع ہوئی۔ تب سے، ورجینیا نے بہت سی تبدیلیاں کی ہیں یا اس کی منصوبہ بندی کی ہے، بشمول بھاپ کو اپ گریڈ کرنے کا منصوبہ۔
لیکن رپورٹ میں کہا گیا ہے کہ 2020 کے واقعے میں اہم کردار ادا کرنے والے عوامل میں پلمبنگ شامل ہے جو پرانی تھی اور اب موجودہ مواد کے معیار پر پورا نہیں اتر رہی، غلط طریقے سے نصب والوز اور پائپ جس سے پانی کھڑا ہو جاتا ہے، اور مبینہ طور پر مردوں کو محفوظ رکھنے کے لیے طریقہ کار پر عمل نہ کرنا۔
VA کنیکٹیکٹ ہیلتھ کیئر سسٹم ویسٹ ہیون کیمپس کے ویسٹ اسپرنگس اسٹریٹ کا داخلی راستہ، جو 20 جولائی 2021 کو لی گئی تصویر۔
بالآخر، جب مردوں نے پائپ کھولے تو 6 انچ کے پائپ سے بھاپ نکلتی تھی، اور دباؤ اتنا زیادہ تھا کہ عمودی ڈراپر کے نیچے کی طرف لگا ہوا فلینج چار ٹکڑوں میں بٹ گیا، کمرے میں بھاپ اڑ گئی۔
VA تحقیقاتی رپورٹ، جو 15 اپریل کو جاری کی گئی تھی، نیو ہیون رجسٹری نے فریڈم آف انفارمیشن کی درخواست کے ذریعے حاصل کی تھی۔ تمام اہلکاروں کے ناموں میں ترمیم کر دی گئی ہے۔
اس واقعے کے نتیجے میں ویسٹ ہیون ورجینیا کی ناکامی کا جائزہ لیا گیا، جس کے نتیجے میں نو OSHA نوٹسز اور کانگریس سے طبی مرکز کی تعمیر نو کا مطالبہ کیا گیا۔
رپورٹ کے مطابق، واقعات کا سلسلہ اکتوبر یا نومبر 2020 میں شروع ہوا، جب ورجینیا سیکیورٹی کو کیمبل ایونیو کے داخلی دروازے پر مرکزی سڑک کے اختتام کے قریب، بلڈنگ 22 میں ایک اسٹوریج روم میں لیک ہونے کی اطلاع ملی۔ 6 نومبر کو، ایسبیسٹوس کو کم کرنے کے لیے پلمبنگ ڈیپارٹمنٹ کو عمارت سے بھاپ کو الگ کرنے کی ضرورت تھی۔ابیٹمنٹ کا کام 9 نومبر کو مکمل ہو گیا تھا، اور بھاپ بند رہتی ہے۔
13 نومبر کو، ڈینبری کے رہائشی اور ڈینبری کے ٹھیکیدار Mulvaney مکینیکل سٹیم اسمبلر O'Donnell نے صبح 7:45 بجے صبح 8:00 بجے لیک کی مرمت مکمل کی، سمز، نیوی سیبیز کے تجربہ کار اور ملفورڈ کے رہائشی، نے اپنے سپروائزر کو مطلع کیا کہ وہ بھاپ کو واپس کرنے کا ارادہ رکھتا ہے۔ رپورٹ میں کہا گیا ہے کہ تینوں افراد ایک سڑک عبور کر کے عمارت کی طرف گئے، لیکن سمز کے سپروائزر کو بلڈنگ 22 میں ایک الگ کمرہ کھولنے کے لیے کہا گیا۔ بھاپ والو.
تقریباً 8:10 پر، رپورٹ میں بتایا گیا، "یوٹیلٹی سسٹم کے نگران نے ایک زوردار دھماکے کی آواز سنی اور دیکھا کہ بھاپ کی ایک ندی سیڑھیوں سے نکلتی ہوئی مشینری کے کمرے کی طرف جاتی ہے۔ بھاپ کے دباؤ کا نقصان … بوائلر پلانٹ میں ریکارڈ کیا گیا تھا۔ … زیادہ درجہ حرارت کے الارم نے فائر الارم شروع کیا، اور ایک سیکورٹی ماہر بلڈنگ 22 میں اطلاع دیے گئے الارم کی تحقیقات کے لیے فوری طور پر روانہ ہوا۔ "
ورجینیا بوائلر پلانٹ بند کر دیا گیا، اور ویسٹ ہیون فائر ڈیپارٹمنٹ، ورجینیا اسٹیٹ پولیس اور پہلے جواب دہندگان نے جواب دیا۔
"کمرے میں بھاپ کے دباؤ اور درجہ حرارت میں کمی کے بعد، ہنگامی عملہ کمرے میں داخل ہونے میں کامیاب ہو گیا، لیکن اس وقت تک پلمبنگ شاپ کا سپروائزر اور مکینیکل ٹھیکیدار ہلاک ہو چکے تھے،" رپورٹ میں کہا گیا ہے۔ تقریباً 1:00 بجے تک؛ تقریباً 2:15 پر، شکار کو لے جایا گیا۔
جارجیا کے ماریٹا میں اپلائیڈ ٹیکنیکل سروسز کے ذریعہ VA کی تحقیقات سے پتا چلا کہ سپر ہیٹیڈ بھاپ کا اخراج اتنا طاقتور تھا کہ دو آدمی جنہوں نے 8 بائی 12 فٹ کے کمرے کے دروازے کو دھکیلنے کی کوشش کی۔ رپورٹ میں کہا گیا ہے کہ انہوں نے گرم پانی سے اس کا پاؤں خشک کیا۔
امریکی محکمہ برائے سابق فوجیوں کے امور کی تصویر "ویسٹ ہیون سٹیم رپچر، بورڈ آف انکوائری انویسٹی گیشن" رپورٹ میمو، مورخہ 15 اپریل 2021، جس میں "پائپ کنفیگریشن – تفتیش کا وقت" دکھایا گیا ہے۔
رپورٹ میں کہا گیا ہے کہ "جب کاسٹ آئرن فلینج ناکام ہو گیا تو، 6″ کی مین سٹیم لائن کمرے میں گرنے میں کامیاب ہو گئی۔ "کمرہ بھاپ کے ساتھ دباؤ میں تھا جب بھاپ غیر محدود بھاپ کی لائن سے کمرے میں بہنے لگی۔ یہ دباؤ دروازے کے اندر سے ہزاروں پاؤنڈ طاقت پیدا کرتا ہے، اسے بند کرنے پر مجبور کرتا ہے۔ اس مقام پر، اسے کھولنا ناممکن ہے۔ بھاری سامان کے بغیر دروازہ۔"
رپورٹ میں کہا گیا کہ بلڈنگ 22 میں بھاپ کے اخراج کی پہلی رپورٹ اور حادثے کی تاریخ کے درمیان دو ہفتے کا وقفہ، غلط طریقے سے نصب ڈرپ پائپوں کے ساتھ مل کر موت کی ممکنہ وجہ تھی۔ جس کے نتیجے میں کنڈینسیٹ کی بڑی تعداد جمع ہو جاتی ہے اور پائپوں کو ٹھنڈا کرنا پڑتا ہے، جو کہ حادثے کا سبب ہو سکتا ہے۔" اس نے کہا۔ .
تفتیش کاروں نے بتایا کہ پھٹے ہوئے فلینج کو ڈراپر کے آخر میں ایک خالی فلینج سے جوڑا گیا تھا اور اسے پائپ سے ویلڈیڈ کیا جانا چاہیے تھا نہ کہ تھریڈڈ۔
رپورٹ میں کہا گیا ہے کہ "پانی کے ہتھوڑے کے ایک عام زیادہ اثر والے لمحے" کے بعد فلینج پھٹ گئے۔ واٹر ہتھوڑا ایک ہائیڈرولک جھٹکا لہر ہے جو پانی یا بھاپ کو اچانک رکنے یا سمت تبدیل کرنے پر مجبور کیا جاتا ہے اور پھر والو یا دوسری رکاوٹ سے ٹکرایا جاتا ہے۔ یہ عام طور پر بھاپ کے پائپوں میں پانی کے جمع ہونے کی وجہ سے ہوتا ہے۔
جب والو کھلتا ہے اور بھاپ مکینیکل کمرے میں پائپنگ میں داخل ہوتی ہے، تو یہ ڈراپر میں ٹھنڈے پانی کو تباہ کن نتائج کے ساتھ ٹکراتی ہے۔" بھاپ کا یہ تجدید بہاؤ مرکزی بھاپ کے کسی بھی غیر نکاسی والے حصے میں اچانک گرم ہونے اور جمود یا غیر ہٹائے گئے کنڈینسیٹ کی چمک کا سبب بن سکتا ہے۔ پائپنگ، "رپورٹ نے کہا. "اور" سرمئی کاسٹ آئرن فلینجز کی اچانک ناکامی کی سب سے زیادہ ممکنہ وجہ ہے"۔
رپورٹ میں کہا گیا ہے کہ "ٹارگٹ فلینج کو اوورلوڈ کی ناکامی کا سامنا کرنا پڑا جس کی وجہ سے وہ سنبھال سکتا تھا۔"
15 اپریل 2021 کو امریکی محکمہ برائے سابق فوجیوں کے امور کی تصویر "ویسٹ ہیون سٹیم رپچر، بورڈ آف انکوائری" کی رپورٹ میمو جس میں بلڈنگ 22 میں "فلنج کا نقصان" دکھایا گیا ہے۔
"خلا میں داخل ہونے اور والوز کو اس پوزیشن پر کھولنے کے درمیان گزرا ہوا وقت اس بات کی نشاندہی کرتا ہے کہ نظام کو صحیح طریقے سے دوبارہ متحرک نہیں کیا گیا تھا۔ اس قسم کے نظام کو آہستہ اور بتدریج درجہ حرارت اور دباؤ کے توازن کی ضرورت ہوتی ہے،" اس نے نوٹ کیا۔
"مزدوروں نے 75% سٹیم والو #1 کھول دیا ہے۔ انہوں نے مین سٹیم لائن کنڈینسیٹ ریٹرن لائن فلٹر پر واقع بال والو کو بھی کھولا۔ دو دیگر والوز بھی کھلے تھے، ایک 5% سے 6%، دوسرا 11% کھلا۔
امریکی محکمہ برائے سابق فوجیوں کے امور کی تصویر "ویسٹ ہیون سٹیم رپچر، بورڈ آف انکوائری" رپورٹ میمو، مورخہ 15 اپریل 2021، جس میں "تھریڈڈ پائپ کنکشن، ڈرپ باٹم" دکھایا گیا ہے۔
تفتیش کاروں نے کہا، "بال والو کے کھلنے سے کارکنوں کو بھاپ کے بہاؤ اور کنڈینسیٹ کے بہاؤ کی صورت میں فوری رائے دینا چاہیے تاکہ یہ ثابت ہو سکے کہ یہ کام کر رہا ہے۔" "صحیح ترتیب جس میں ہر والو کھلتا ہے وہ واضح نہیں ہے، لیکن سب سے پہلے کنڈینسیٹ لائن کو کھولنا بہتر ہے۔" چھوٹا بال والو۔"
تاہم، جب کہ رپورٹ میں کہا گیا ہے کہ بال والو کو کھولنے سے لائن یا اس سے اوپر کا کنڈینسیٹ نکل جائے گا، لیکن یہ ڈرپ لائن میں موجود تمام پانی کو نہیں نکالے گا" اور مرکزی سٹیم لائن کے اس حصے میں اب بھی 3/4 گیلن کنڈینسیٹ موجود ہے۔ "
رپورٹ میں کہا گیا ہے کہ بلڈنگ 22 میں پلمبنگ نے متعدد کوڈز کی خلاف ورزی کی۔ ماضی میں کوئی بھی فلانج کو ہٹانے یا تبدیل کرنے کے لیے،" اس نے کہا۔
مزید برآں، ایک بھاپ کا جال ڈرپ پائپ کے نیچے کے بہت قریب نصب کیا گیا تھا، "آئسولیشن والو ایک بٹر فلائی والو ہے، جس کی VA کوڈ کے تحت اجازت نہیں ہے،" رپورٹ میں کہا گیا۔
ایک اور مسئلہ، رپورٹ میں کہا گیا، "تین اہم بھاپ لائنوں میں سے کسی کو الگ کرنے میں ناکامی تھی، جس سے بوائلر پلانٹ کے لیے پورے بوائلر پلانٹ کی حفاظت کو یقینی بنانا ناممکن ہو گیا تھا"۔
VA کنیکٹیکٹ ہیلتھ کیئر سسٹم کا ویسٹ ہیون کیمپس جیسا کہ ویسٹ اسپرنگس اسٹریٹ سے 20 جولائی 2021 کو دیکھا گیا۔
تفتیش کاروں نے VA پر خطرناک مادی حالات میں کارکنوں کی حفاظت کے لیے بنائے گئے طریقہ کار کی کمی کا بھی الزام لگایا۔ ایک لاک آؤٹ/ٹیگ آؤٹ سسٹم بھاپ کو بند کرنے والے شخص کے علاوہ کسی اور کی طرف سے واپس آن ہونے سے روکتا ہے۔
رپورٹ کے مطابق: "کمرے کے والو کے قریب جگہ میں ایک VA لاک اور چین پایا گیا، جو اس بات کی نشاندہی کرتا ہے کہ سسٹم کو لاک کر دیا گیا ہے۔ تاہم، سسٹم کے لیے کوئی لاک آؤٹ ٹیگ آؤٹ (LOTO) لاگ، پرمٹ یا LOTO طریقہ کار نہیں ہیں۔ کسی دفتر کی تلاش میں ان والوز یا عمارتوں کے لیے LOTO لاگ یا طریقہ کار نہیں ملا۔
حفاظت، پلمبنگ، اور انجینئرنگ کے درمیان بات چیت بھی ناکام ہوگئی: "بوائلر پلانٹ کو اس بند ہونے کی اطلاع نہیں دی گئی تھی، اور نہ ہی اسے مسلسل بند ہونے کی اطلاع دی گئی تھی۔ یہ واضح نہیں ہے کہ آیا انجینئرنگ کی قیادت یا سیکورٹی اس دن سے آگاہ تھی۔ کام جاری ہے، "رپورٹ نے نوٹ کیا۔" ٹیم یہ تعین کرنے سے قاصر تھی کہ ٹھیکیدار کمرے میں کیوں تھا۔ ٹیم کو ٹھیکیدار کی طرف سے اضافی تالے لگانے کا کوئی ثبوت نہیں ملا۔
12 مئی کو، OSHA نے کنیکٹیکٹ میں غیر محفوظ یا غیر صحت مند کام کے حالات کے حوالے سے نو نوٹس جاری کیے، بشمول بوائلر پلانٹ آپریٹرز کو پروڈکشن لائنوں پر لاگ آؤٹ/ٹیگ آؤٹ کرنے کے لیے مطلع کرنا؛ ملوانی مکینیکل کو اس کے LOTO طریقہ کار سے آگاہ کرنے میں ناکامی؛ یا آلات کو منظم طریقے سے بند کرنا" تاکہ نظام سے کنڈینسیٹ نکالا جاسکے۔ اس میں کہا گیا ہے کہ "ممکنہ طور پر خطرناک توانائی کو کنٹرول کرنے کے لیے طریقہ کار تیار، دستاویزی اور استعمال نہیں کیا گیا" یا والو کو چلانے کے لیے استعمال ہونے والی ٹیکنالوجی۔
اس کے علاوہ، OSHA نے پایا کہ VA نے اس بات کو یقینی نہیں بنایا کہ کام کی جگہ ایسے خطرات سے پاک ہے جس کے نتیجے میں موت یا چوٹ ہو سکتی ہے، اور سپروائزرز کو اس بات کی تربیت نہیں دی گئی کہ وہ اپنی ذمہ داری کے علاقے میں خطرات کو کیسے پہچانیں اور انہیں کم کریں۔
یو ایس ڈیپارٹمنٹ آف ویٹرنز افیئرز کی تصویر "ویسٹ ہیون سٹیم رپچر، بورڈ آف انکوائری" رپورٹ میمو، مورخہ 15 اپریل 2021، جس میں "سٹیم لائن اسکیمیٹک، بیسمنٹ 22" دکھایا گیا ہے۔
OSHA نے پہلے 2015 میں تین خلاف ورزیوں کا حوالہ دیا تھا: توانائی کے کنٹرول کے طریقہ کار کو کم از کم سالانہ چیک کرنا۔ بلڈنگ 22 میں نیا سٹیم لائن والو نصب کرنے کے بعد تربیت فراہم کرنے میں ناکام ہونا؛ اور ملازمین کی طرف سے گروپ LOTO کے سامان کے ساتھ ذاتی LOTO آلات کو منسلک کرنے میں ناکام رہنا۔
OSHA کے علاقائی ڈائریکٹر سٹیون بیاسی نے اس وقت کہا، "اگر آجر حفاظتی معیارات پر عمل کرتے تو ان ہلاکتوں سے بچا جا سکتا تھا،" OSHA کے علاقائی ڈائریکٹر سٹیون بیاسی نے اس وقت کہا۔ غیر ضروری طور پر۔"
VA کنیکٹیکٹ ہیلتھ کیئر سسٹم ویسٹ ہیون کیمپس کے کیمپبل ایونیو کے داخلی راستے پر، 20 جولائی 2021 کو لی گئی تصویر۔
ورجینیا میں ویسٹ ہیون میڈیکل سینٹر کی ترجمان پامیلا ریڈمنڈ نے ایک ای میل میں کہا کہ کنیکٹی کٹ میں ورجینیا کا نظام "13 نومبر 2020 کے المناک واقعات کے بعد سے بہاؤ کی حالت میں ہے۔ حفاظت کو بہتر بنانے کے لیے سخت محنت کی گئی ہے اور حفاظتی طریقہ کار میں اہم اپ ڈیٹس کیے گئے ہیں۔
VA کنیکٹیکٹ ہیلتھ کیئر سسٹم ویسٹ ہیون کیمپس جیسا کہ اسپرنگ اسٹریٹ سے 20 جولائی 2021 کو دیکھا گیا۔
فیسیلٹیز مینجمنٹ سروسز "بلڈنگ 22 میں اسٹیم سسٹم کو دوبارہ ڈیزائن یا ختم کرنے کے عمل میں ہے۔ ایک بار نیا سسٹم انسٹال ہونے کے بعد، ایک نیا LO/TO طریقہ کار تیار کیا جائے گا،" اس نے لکھا۔
اس نے یہ بھی کہا: "20 دسمبر 2020 کو، بلڈنگ 22 کے سٹیم مین میں بوائلر پلانٹ میں ایک ڈبل شٹ آف اور بلیڈ والو سسٹم نصب کیا گیا تھا جہاں حادثہ پیش آیا۔ نیا والو سسٹم ذخیرہ شدہ یا اضافی توانائی کے اخراج کی اجازت دیتا ہے، مثال کے طور پر سسٹم سے گاڑھا پانی خارج کیا جاتا ہے۔
ریڈمنڈ نے کہا کہ دو بڑی عمارتیں بھاپ اپ گریڈ کے منصوبوں سے گزر رہی ہیں، اور سسٹم کو اس کی بلڈنگ 22 میں بھاپ کے جالوں کو تبدیل کرنے کا معاہدہ کیا گیا ہے۔
ریڈمنڈ نے لکھا، "ورجینیا کنیکٹی کٹ اسٹیٹ ہمارے علاقائی دفتر، ویٹرنز ہیلتھ ایڈمنسٹریشن اور OSHA کے ساتھ مل کر کام کرنا جاری رکھے ہوئے ہے تاکہ ہماری دیکھ بھال کے مقامات پر ہر کسی کی حفاظت کو یقینی بنایا جا سکے۔"
سینٹ رچرڈ بلومینتھل، D-Conn.، جو کہ امریکی سینیٹ کی سابق فوجیوں کے امور کی کمیٹی کے رکن ہیں، نے کہا کہ وہ "ویسٹ ہیون ورجینیا کی سہولت کی تعمیر نو اور دوبارہ تعمیر" اور ملک بھر میں ورجینیا کے کئی دیگر ہسپتالوں کے لیے انفراسٹرکچر فنڈ کی وکالت کر رہے ہیں۔
صدر جو بائیڈن کے 2.65 ٹریلین ڈالر کے امریکی ملازمتوں کے منصوبے میں VA ہسپتالوں اور کلینکوں کو جدید بنانے کے لیے 18 بلین ڈالر شامل ہیں۔"جبکہ نجی امریکی ہسپتالوں میں اوسط عمر تقریباً 11 ہے، VA کے ہسپتال کے پورٹ فولیو میں اوسط عمر 58 ہے،" وائٹ ہاؤس کے حقائق نامہ نے کہا۔
بلومینتھل نے کہا، "13 نومبر کا سانحہ بنیادی ڈھانچے کی حالیہ ناکامیوں میں سے بدترین تھا۔" یہ رپورٹ انتہائی حوصلہ افزا ہے۔ یہ نہ صرف موجودہ سہولیات میں خامیوں کو [ہائی لائٹ کرنا] بلکہ بہتر طریقے استعمال کرنے کے بجائے عمارتوں کی تزئین و آرائش اور ڈھانچے کو 21ویں صدی میں لانے کی عجلت پر بھی قائل ہے۔ خامیوں کو دور کرنے کے لیے لین اور دیگر قلیل مدتی اصلاحات۔ ورجینیا کو ایک مکمل نئے ڈھانچے میں سرمایہ کاری کرنی چاہیے۔
بلومینتھل نے کہا کہ ورجینیا میں ویسٹ ہیون میڈیکل سنٹر کو دوبارہ تعمیر کرنے کی ضرورت ہے، لیکن وہ عوامی طور پر اندازہ نہیں لگا سکتے کہ اس پر کتنی لاگت آئے گی۔" میں نے ذاتی طور پر متعدد مواقع پر سابق فوجیوں کے امور کے سکریٹری ڈینس میک ڈونوف سے بات کی ہے، اور وہ اس کی ضرورت سے بہت واقف ہیں۔ فوری کارروائی، "انہوں نے کہا۔