Il campus di West Haven del VA Connecticut Health Care System visto da West Springs Street il 20 luglio 2021.
Westport – Un’indagine federale ha rilevato che il 13 novembre 2020, una semplice flangia in ghisa in una vecchia linea del vapore in un edificio del Veterans Affairs Medical Center si è improvvisamente spezzata in quattro pezzi, rilasciando vapore ad alta pressione e uccidendo due uomini.
L'indagine del VA sull'incidente ha raccontato gli eventi della mattinata, descrivendo come Joseph O'Donnell, un appaltatore assunto per riparare la perdita nella conduttura, sia entrato nel seminterrato dell'Edificio 22 dopo la riparazione, accompagnato da Euel Sims Jr., l'impianto idraulico. supervisore e il guasto delle attrezzature e delle misure di sicurezza che hanno portato alla loro morte. Da allora, la Virginia ha apportato o pianificato molti cambiamenti, incluso un progetto di aggiornamento del vapore.
Ma il rapporto afferma che i fattori che hanno contribuito all’incidente del 2020 includevano impianti idraulici vecchi e non più conformi agli attuali standard sui materiali, valvole e tubi installati in modo improprio che portavano ad acqua stagnante e presumibilmente non seguivano le procedure per garantire la sicurezza degli uomini.
L'ingresso di West Springs Street del campus di West Haven del VA Connecticut Health Care System, fotografato il 20 luglio 2021.
Alla fine, quando gli uomini aprirono i tubi, il vapore sibilò attraverso il tubo da 6 pollici e la pressione era così grande che la flangia filettata sul fondo del contagocce verticale si spezzò in quattro pezzi, soffiando vapore nella stanza.
Il rapporto d'indagine del VA, pubblicato il 15 aprile, è stato ottenuto dal Registro di New Haven attraverso una richiesta di libertà di informazione. Tutti i nomi del personale sono stati modificati.
L'incidente ha portato a una revisione del fallimento di West Haven Virginia, che ha portato a nove avvisi OSHA e inviti al Congresso a ricostruire il centro medico.
Secondo il rapporto, la catena di eventi è iniziata nell'ottobre o novembre 2020, quando la sicurezza della Virginia è stata informata di una perdita in un magazzino nell'Edificio 22, vicino alla fine della strada principale all'ingresso di Campbell Avenue. È stato richiesto al reparto idraulico di isolare il vapore dall'edificio per ridurre la presenza di amianto. I lavori di abbattimento sono stati completati il 9 novembre e il vapore è ancora spento.
Il 13 novembre, O'Donnell, residente a Danbury e appaltatore di Danbury, Mulvaney Mechanical, assemblatore di vapore, ha completato le riparazioni della perdita alle 7:45. Alle 8:00, Sims, un veterano della Marina Seabees e residente a Milford, informa il suo supervisore che intende ripristinare il vapore. I tre uomini attraversarono la strada per raggiungere l'edificio, ma al supervisore di Sims fu chiesto di aprire una stanza separata nell'Edificio 22, dice il rapporto. Secondo quanto riferito, O'Donnell e Sims si recarono nella sala macchine del seminterrato nell'Edificio 22 per accendere il valvola del vapore.
Verso le 8:10, il rapporto afferma: “Il supervisore del sistema di pubblica utilità ha sentito un forte scoppio e ha visto un flusso di vapore uscire dalla tromba delle scale che portava alla sala macchine. La perdita di pressione del vapore... è stata registrata nell'impianto della caldaia. … temperatura elevata L'allarme ha attivato un allarme antincendio e uno specialista della sicurezza è uscito immediatamente per indagare sull'allarme segnalato nell'edificio 22. Inoltre, più o meno nello stesso periodo, il supervisore dei sistemi di distribuzione e un altro dipendente della struttura sono rimasti feriti mentre tentavano di entrare nella sala meccanica del seminterrato. "
L'impianto di caldaie della Virginia è stato chiuso e sono intervenuti i vigili del fuoco di West Haven, la polizia di stato della Virginia e i primi soccorritori.
"Dopo che la pressione del vapore e la temperatura nella stanza sono scese, il personale di emergenza è riuscito ad entrare nella stanza, ma a questo punto il supervisore dell'impianto idraulico e l'appaltatore meccanico erano morti", afferma il rapporto. Fino alle 13:00 circa; verso le 2:15 la vittima è stata portata via.
Un'indagine sul VA condotta dai servizi tecnici applicati a Marietta, in Georgia, ha rilevato che il rilascio di vapore surriscaldato era così potente che due uomini che cercavano di aprire la porta della stanza di 8 x 12 piedi non ci riuscivano. gli hanno scottato il piede a causa dell'acqua calda, dice il rapporto.
Immagine tratta dalla nota del rapporto "West Haven Steam Rupture, Board of Inquiry Investigation" del Dipartimento per gli affari dei veterani degli Stati Uniti, datata 15 aprile 2021, che mostra "Configurazione del tubo - Tempo dell'indagine".
"Quando la flangia in ghisa si è rotta, la linea principale del vapore da 6" è riuscita a drenare nella stanza", afferma il rapporto. "La stanza era pressurizzata con vapore quando il vapore ha iniziato a fluire nella stanza dalla linea del vapore senza restrizioni. Questa pressione crea migliaia di libbre di forza all'interno della porta, costringendola a chiudersi. A questo punto, è impossibile aprirla la porta senza attrezzature pesanti.”
Il periodo di due settimane tra la prima segnalazione della perdita di vapore nell'Edificio 22 e la data dell'incidente, combinato con tubi gocciolanti installati in modo improprio, è stato la probabile causa della morte, afferma il rapporto. Il vapore è stato interrotto, " con conseguente grande accumulo di condensa e raffreddamento dei tubi, che potrebbe essere stato un fattore dell'incidente", ha affermato. Con circa tre quarti di litro d'acqua nel contagocce, non è necessario alcun drenaggio o valvola di scarico .
Gli investigatori hanno affermato che la flangia rotta era attaccata a una flangia vuota all'estremità del contagocce e avrebbe dovuto essere saldata, non filettata, al tubo.
Le flange si sono rotte dopo "un tipico momento di colpo d'ariete ad alto impatto", afferma il rapporto. Il colpo d'ariete è un'onda d'urto idraulica causata dall'acqua o dal vapore che vengono improvvisamente costretti a fermarsi o a cambiare direzione e poi sbattuti contro una valvola o un altro ostacolo. Di solito è causato dall'accumulo di acqua nei tubi del vapore.
Quando la valvola si apre e il vapore entra nelle tubazioni della sala meccanica, colpisce l'acqua più fredda nel contagocce con conseguenze devastanti. tubazioni", afferma il rapporto. ” e “è la causa più probabile di cedimento improvviso delle flange in ghisa grigia”.
"La flangia target ha subito un guasto da sovraccarico a causa di un carico superiore a quello che poteva sopportare", afferma il rapporto.
Immagine tratta dalla nota del rapporto "West Haven Steam Rupture, Board of Inquiry" del Dipartimento per gli affari dei veterani degli Stati Uniti del 15 aprile 2021 che mostra "danni alla flangia" nell'Edificio 22.
“Il tempo trascorso tra l’ingresso nello spazio e l’apertura delle valvole nella posizione trovata indica che il sistema non è stato adeguatamente rienergizzato. Questo tipo di sistema richiede un lento e graduale equilibrio di temperatura e pressione”, ha osservato.
“I lavoratori hanno aperto il 75% della valvola del vapore n. 1. Hanno anche aperto la valvola a sfera situata sul filtro della linea di ritorno della condensa della linea principale del vapore”, afferma il rapporto. Anche altre due valvole erano aperte, una dal 5% al 6%, l'altra dall'11%.
Immagine tratta dalla nota del rapporto "West Haven Steam Rupture, Board of Inquiry" del Dipartimento americano per gli affari dei veterani, datata 15 aprile 2021, che mostra "Connessione del tubo filettato, fondo antigoccia".
"L'apertura della valvola a sfera dovrebbe fornire un feedback immediato ai lavoratori sotto forma di flusso di vapore e flusso di condensa per dimostrare che funziona", hanno detto gli investigatori. "La sequenza esatta in cui si apre ciascuna valvola non è chiara, ma è meglio aprire prima la linea della condensa." Piccola valvola a sfera.
Tuttavia, sebbene il rapporto affermi che l’apertura della valvola a sfera scaricherà la condensa dalla linea o più in alto, non scaricherà tutta l’acqua nell’ala gocciolante “e quest’area della linea principale del vapore contiene ancora 3/4 litri di condensa .”
Il rapporto afferma che l'impianto idraulico nell'Edificio 22 ha violato diversi codici. Le flange in ghisa non sono più consentite sui sistemi di tubazioni del vapore secondo questi codici, ma non sono vietate dai codici VA o ASME, afferma il rapporto. "Non ci sono prove che Virginia abbia diretto chiunque in passato abbia rimosso o sostituito la flangia", ha affermato.
Inoltre, uno scaricatore di vapore è stato installato troppo vicino al fondo del tubo di gocciolamento: "la valvola di isolamento è una valvola a farfalla, che non è consentita dal codice VA", afferma il rapporto.
Un altro problema, afferma il rapporto, era “l’incapacità di isolare una qualsiasi delle tre principali linee di vapore, rendendo impossibile per l’impianto caldaie garantire la sicurezza dell’intero impianto caldaie”.
Il campus di West Haven del VA Connecticut Health Care System visto da West Springs Street il 20 luglio 2021.
Gli investigatori hanno anche accusato il VA di mancanza di procedure progettate per proteggere i lavoratori in situazioni di materiali pericolosi. Un sistema di blocco/tagout impedisce che il vapore venga riacceso da chiunque non sia la persona che lo ha spento.
Secondo il rapporto: “Nello spazio vicino alla valvola della stanza sono stati trovati un lucchetto VA e una catena, indicando che il sistema potrebbe essere stato bloccato. Tuttavia, non esistono registri, permessi o procedure LOTO di lockout tagout (LOTO) per il sistema. Nessuna ricerca effettuata negli uffici ha trovato registri o procedure LOTO per queste valvole o edifici."
Anche la comunicazione tra sicurezza, idraulica e ingegneria è fallita: “L’impianto della caldaia non è stato informato di questo arresto, né è stato informato di un arresto continuato. Non è chiaro se la leadership tecnica o quella della sicurezza fossero a conoscenza di questo giorno. lavori in corso", osserva il rapporto." Il team non è stato in grado di determinare il motivo per cui l'appaltatore era nella stanza. La squadra non ha trovato prove di ulteriori blocchi imposti dall’appaltatore”.
Il 12 maggio, l’OSHA ha emesso nove avvisi riguardanti condizioni di lavoro non sicure o malsane nel Connecticut, inclusa la notifica agli operatori degli impianti di caldaie di disconnettersi/taggare le linee di produzione; non aver informato Mulvaney Mechanical delle sue procedure LOTO; o spegnimento ordinato delle apparecchiature" in modo che la condensa possa essere scaricata dal sistema. Si afferma che "le procedure non sono state sviluppate, documentate e utilizzate per controllare l'energia potenzialmente pericolosa" o la tecnologia utilizzata per azionare la valvola.
Inoltre, l’OSHA ha riscontrato che il VA non garantiva che il luogo di lavoro fosse privo di rischi che potessero provocare morte o lesioni e che i supervisori non erano formati su come riconoscere e ridurre i rischi nella loro area di responsabilità.
Immagine tratta dalla nota del rapporto "West Haven Steam Rupture, Board of Inquiry" del Dipartimento americano per gli affari dei veterani, datata 15 aprile 2021, che mostra "Steam Line Schematic, Basement 22".
L'OSHA aveva già citato tre violazioni nel 2015: verifica delle procedure di controllo energetico almeno una volta all'anno; mancata formazione dopo l'installazione di una nuova valvola sulla linea del vapore nell'Edificio 22; e mancato collegamento dell'attrezzatura LOTO personale all'attrezzatura LOTO del gruppo da parte dei dipendenti.
"Questi decessi avrebbero potuto essere evitati se i datori di lavoro avessero seguito gli standard di sicurezza progettati per prevenire il rilascio incontrollato di vapore", disse all'epoca il direttore regionale dell'OSHA Steven Biassi. "Purtroppo, queste ben note protezioni non erano in atto e due lavoratori hanno perso la vita inutilmente."
L'ingresso di Campbell Avenue del campus VA Connecticut Health Care System di West Haven, fotografato il 20 luglio 2021.
Pamela Redmond, portavoce del West Haven Medical Center in Virginia, ha affermato in una e-mail che il sistema della Virginia nel Connecticut “è stato in uno stato di cambiamento dopo i tragici eventi del 13 novembre 2020. È stato fatto un duro lavoro per migliorare la sicurezza e sono stati apportati importanti aggiornamenti alle procedure di sicurezza”.
Il campus del VA Connecticut Healthcare System di West Haven visto da Spring Street il 20 luglio 2021.
Facilities Management Services "sta riprogettando o smantellando il sistema a vapore nell'edificio 22. Una volta installato il nuovo sistema, verrà sviluppata una nuova procedura LO/TO", ha scritto.
Ha anche affermato: “Il 20 dicembre 2020, un doppio sistema di valvole di intercettazione e sfiato è stato installato presso l’impianto di caldaie nella conduttura del vapore dell’edificio 22 dove si è verificato l’incidente. Il nuovo sistema di valvole consente il rilascio dell'energia immagazzinata o in eccesso, ad esempio dall'acqua condensata del sistema scaricata dal
Redmond ha affermato che due edifici principali sono sottoposti a progetti di potenziamento del vapore e che il sistema è stato incaricato di sostituire le trappole di vapore nell'Edificio 22.
"Lo Stato della Virginia Connecticut continua a lavorare a stretto contatto con il nostro ufficio regionale, la Veterans Health Administration e l'OSHA per garantire la sicurezza di tutti nei nostri luoghi di cura", ha scritto Redmond.
Il senatore Richard Blumenthal, D-Conn., membro del Comitato per gli affari dei veterani del Senato degli Stati Uniti, ha affermato che sta sostenendo un fondo infrastrutturale per "ricostruire e ricostruire la struttura di West Haven Virginia" e diversi altri ospedali della Virginia in tutto il paese.
Il piano americano per l'occupazione da 2,65 trilioni di dollari del presidente Joe Biden comprende 18 miliardi di dollari per modernizzare gli ospedali e le cliniche VA.
“La tragedia del 13 novembre è stata solo il peggiore dei recenti fallimenti infrastrutturali”, ha affermato Blumenthal. “Questo rapporto è estremamente convincente; è convincente non solo [evidenziando] le carenze delle strutture esistenti, ma anche l’urgenza di rinnovare gli edifici e portare le strutture nel 21° secolo, piuttosto che utilizzare semplicemente metodi migliori. Lan e altre correzioni a breve termine per correggere i difetti. La Virginia dovrebbe investire in una struttura completamente nuova”.
Blumenthal ha affermato che il West Haven Medical Center in Virginia deve essere ricostruito, ma non è in grado di stimare pubblicamente quanto costerebbe. azione urgente", ha detto.
Orario di pubblicazione: 02-marzo-2022
