VA Connecticut Health Care System-in West Haven kampusu, 20 iyul 2021-ci il tarixində West Springs Street-dən göründüyü kimi.
Westport – Federal araşdırma, 13 Noyabr 2020-ci ildə Veteranların İşləri Tibb Mərkəzinin binasında köhnə buxar xəttində sadə çuqun flanşın qəfildən dörd hissəyə bölünərək yüksək təzyiqli buxar buraxdığını və iki nəfərin öldüyünü müəyyən etdi.
VA-nın qəza ilə bağlı araşdırması, boru kəmərindəki sızmanı təmir etmək üçün işə götürülmüş podratçı Cozef O'Donnellin təmirdən sonra santexnika işçisi Euel Sims Jr.-ın müşayiəti ilə 22-ci Binanın zirzəmisinə necə girdiyini təsvir edərək səhər baş verən hadisələri izah etdi. nəzarətçi və onların ölümünə səbəb olan avadanlıq və təhlükəsizlik tədbirlərinin uğursuzluğu. O vaxtdan bəri Virciniya buxarla təkmilləşdirmə layihəsi də daxil olmaqla bir çox dəyişikliklər etdi və ya planlaşdırdı.
Lakin hesabatda deyilir ki, 2020-ci ildə baş verən hadisəyə töhfə verən amillər arasında köhnə olan və artıq mövcud material standartlarına cavab verməyən santexnika, durğun suya səbəb olan düzgün quraşdırılmamış klapan və borular və iddia edilən kişilərin təhlükəsizliyini təmin etmək üçün prosedurlara əməl edilməməsi daxildir.
VA Connecticut Health Care System West Haven şəhərciyinin West Springs küçəsi girişi, 20 iyul 2021-ci ildə çəkilmiş fotoşəkil.
Nəhayət, kişilər boruları açanda 6 düymlük borudan buxar vızıldadı və təzyiq o qədər böyük idi ki, şaquli damcılığın dibinə yivlənmiş flanş dörd hissəyə bölünərək otağa buxar üfürdü.Report.
Aprelin 15-də açıqlanan VA araşdırma hesabatı New Haven Registry tərəfindən İnformasiya Azadlığı sorğusu vasitəsilə əldə edilib. Bütün işçilərin adları redaktə edilib.
Hadisə West Haven Virginia-nın uğursuzluğunun nəzərdən keçirilməsinə səbəb oldu, nəticədə OSHA-nın doqquz bildirişi və Konqresi tibb mərkəzini yenidən qurmaq üçün çağırışlar etdi.
Hesabata görə, hadisələr zənciri 2020-ci ilin oktyabr və ya noyabrında, Virciniya təhlükəsizliyinə Kempbell prospektinin girişindəki əsas yolun sonuna yaxın, 22-ci binadakı anbar otağında sızma barədə məlumat verildikdən sonra başlayıb. santexnika idarəsindən asbesti azaltmaq üçün binadan buxarı təcrid etmək tələb olunub. Azaltma işləri noyabrın 9-da başa çatdırılıb və buxar sönür.
Noyabrın 13-də Danberi sakini və Danberi podratçısı Mulvaney Mexanik buxar montajçısı O'Donnell səhər saat 7:45-də sızmanın təmirini başa çatdırdı, saat 8:00-da Dəniz Dəniz Arıları veteranı və Milford sakini Sims öz rəhbərinə buxarı geri qaytarmaq niyyətində olduğunu bildirir. Xəbərdə deyilir ki, üç nəfər küçəni keçərək binaya tərəf keçdilər, lakin Simsin nəzarətçisindən bina 22-də ayrıca otaq açması istənilib, hesabatda deyilir. buxar klapanı.
Təxminən saat 8:10-da hesabatda deyilirdi: “Kommunal sistem nəzarətçisi yüksək səs eşitdi və pilləkən qəfəsindən maşın otağına aparan buxar axını gördü. Buxar təzyiqinin itirilməsi ... qazanxanada qeydə alınıb. … yüksək temperatur Siqnal yanğın siqnalını işə saldı və təhlükəsizlik mütəxəssisi 22 saylı Binada bildirilən həyəcan siqnalını araşdırmaq üçün dərhal oradan ayrıldı. Bundan əlavə, bu vaxta yaxın, kommunal sistemlər üzrə nəzarətçi və digər obyekt əməkdaşı zirzəmiyə mexaniki otağa girmək istəyərkən xəsarət alıb. ”
Virciniya qazan zavodu bağlandı və West Haven Yanğın Departamenti, Virciniya ştatının polisi və ilk müdaxilə edənlər cavab verdi.
“Otaqda buxarın təzyiqi və temperaturu aşağı düşdükdən sonra fövqəladə hallar xidmətinin əməkdaşları otağa daxil ola biliblər, lakin bu zaman santexnika sexinin rəhbəri və mexaniki podratçı ölüblər”, - məlumatda deyilir. Təxminən saat 13:00-a qədər; saat 02:15 radələrində zərərçəkmişi aparıblar.
Corciya ştatının Marietta şəhərində Tətbiqi Texniki Xidmətlər tərəfindən VA-nın təhqiqatı aşkar etdi ki, həddindən artıq qızdırılan buxarın buraxılması o qədər güclü olub ki, 8x12 futluq otağın qapısını itələməyə çalışan iki nəfər bunu edə bilməyib. Onlardan biri Xəbərdə deyilir ki, onun ayağını qaynar sudan yandırıblar.
ABŞ Veteranların İşləri Departamentindən "Boru Konfiqurasiyası - Təhqiqat Zamanı"nı göstərən 15 aprel 2021-ci il tarixli "West Haven Steam Rupture, Board of Inquiry Investigation" hesabat yaddaşından görüntü.
“Çuqun flanşı sıradan çıxdıqda, 6″ əsas buxar xətti otağa axmağa müvəffəq oldu” deyə hesabatda bildirilir. “Məhdudsuz buxar xəttindən otağa buxar axmağa başlayanda otaq buxarla təzyiq altında idi. Bu təzyiq qapının içəri tərəfində minlərlə funt-sterlinq güc yaradır və qapını bağlanmağa məcbur edir. Bu zaman onu açmaq mümkün deyil. ağır avadanlıq olmadan qapı”.
Hesabatda deyilir ki, 22 saylı binada buxar sızması ilə bağlı ilk məlumatın verilməsi ilə qəzanın baş vermə tarixi arasındakı vaxt və səhv quraşdırılmış damcı boruları ölümə səbəb olub. Buxar dayandırılıb, “ nəticədə böyük miqdarda kondensatın yığılması və boruların soyuması qəzaya səbəb ola bilər” dedi. .
Müstəntiqlər dedilər ki, çatlamış flanş damcının ucundakı boş flanşa bərkidilib və boruya yivli deyil, qaynaq edilməli idi.
Flanşlar "su çəkicinin tipik yüksək təsir anından" sonra qopdu, hesabatda deyilir. Su çəkici qəflətən dayanmağa və ya istiqaməti dəyişməyə məcbur edilən su və ya buxar nəticəsində yaranan hidravlik şok dalğasıdır və sonra klapan və ya digər maneəyə çırpılır. Adətən buxar borularında suyun yığılması nəticəsində yaranır.
Vana açıldıqda və buxar mexaniki otaqda boru kəmərinə daxil olduqda, o, damcıdakı soyuducu suya vurur və dağıdıcı nəticələrə səbəb olur.” Bu yenilənmiş buxar axını əsas buxarın hər hansı boşaldılmamış hissəsində durğun və ya çıxarılmamış kondensatın qəfil qızmasına və yanıb-sönməsinə səbəb ola bilər. boruların çəkilməsi”, - deyə hesabatda bildirilir. ” və “boz çuqun flanşların qəfil sıradan çıxmasının ən çox ehtimal olunan səbəbidir”.
Hesabatda deyilir: "Hədəf flanş, öhdəsindən gələ bilmədiyi yük səbəbindən həddindən artıq yüklənmə ilə üzləşdi".
15 aprel 2021-ci il tarixdə ABŞ Veteranlar İşləri Departamentindən olan “West Haven Steam Rupture, Board of Inquiry” hesabat yaddaşından 22 saylı binada “flanş zədələnməsi”ni göstərən görüntü.
“Kosmosa daxil olmaq və klapanları tapdıqları yerə açmaq arasında keçən müddət sistemin lazımi şəkildə yenidən enerji verilmədiyini göstərir. Bu tip sistemlər temperatur və təzyiqin yavaş və tədricən tarazlaşdırılmasını tələb edir”.
“İşçilər №1 buxar klapanının 75%-ni açıblar. Onlar həmçinin magistral buxar xəttinin kondensat qaytarma xəttinin filtrində yerləşən top klapanını açıblar”, - deyə məlumatda bildirilir. Digər iki klapan da açıq idi, biri 5% -dən 6% -ə qədər, digəri 11% -ə qədər açıldı.
ABŞ Veteranların İşləri Departamentindən 15 aprel 2021-ci il tarixli “West Haven Steam Rupture, Board of Inquiry” hesabat yaddaşı, “Yivli Boru Bağlantısı, Damcı Altı”nı göstərən şəkil.
Müstəntiqlər bildiriblər ki, "Bol klapanın açılması onun işlədiyini sübut etmək üçün buxar axını və kondensat axını şəklində işçilərə dərhal rəy bildirməlidir". "Hər bir klapanın açıldığı dəqiq ardıcıllıq aydın deyil, lakin əvvəlcə kondensat xəttini açmaq daha yaxşıdır." Kiçik top klapan."
Bununla belə, hesabatda top klapanının açılmasının xəttdən və ya daha yüksəkdən kondensatın boşaldılacağı bildirilsə də, damlama xəttindəki bütün suyu boşaltmayacaq "və əsas buxar xəttinin bu sahəsində hələ də 3/4 gallon kondensat var. .”
Hesabatda deyilir ki, 22 saylı binada santexnika bir çox qaydaları pozub. Bu kodlar altında çuqun flanşlara artıq buxar boru sistemlərində icazə verilmir, lakin VA və ya ASME kodları ilə qadağan edilmir.”Virciniyanın istiqamətləndirdiyinə dair heç bir sübut yoxdur keçmişdə hər kəs flanşı sökməli və ya dəyişdirməlidir” dedi.
Bundan əlavə, damcı borusunun dibinə çox yaxın yerdə buxar tutucu quraşdırılıb, “izolyasiya klapan VA kodu ilə icazə verilməyən kəpənək klapandır”, - deyə məlumatda bildirilir.
Hesabatda deyilir ki, digər problem “üç əsas buxar xəttindən hər hansı birini təcrid edə bilməməsi qazanxananın bütün qazan qurğusunun təhlükəsizliyini təmin etməsini qeyri-mümkün edir”.
VA Connecticut Health Care System-in West Haven kampusu, 20 iyul 2021-ci il tarixində West Springs Street-dən göründüyü kimi.
Müstəntiqlər həmçinin VA-nı təhlükəli maddi vəziyyətlərdə işçiləri qorumaq üçün nəzərdə tutulmuş prosedurların olmamasında günahlandırdılar. Lokaut/taqo sistemi buxarın onu söndürən şəxsdən başqa hər kəs tərəfindən yenidən işə salınmasının qarşısını alır.
Məlumata görə: “Otaq klapanının yaxınlığındakı boşluqda sistemin kilidlənmiş ola biləcəyini göstərən VA kilidi və zəncir tapılıb. Bununla belə, sistem üçün heç bir lockout tagout (LOTO) qeydləri, icazələr və ya LOTO prosedurları yoxdur. Heç bir ofis axtarışında bu klapanlar və ya binalar üçün LOTO qeydləri və ya prosedurları tapılmadı.
Təhlükəsizlik, santexnika və mühəndislik arasında əlaqə də uğursuzluqla nəticələnib: “Bu dayanma barədə nə qazanxanaya məlumat verilib, nə də dayanmanın davam edəcəyi barədə məlumat verilib. Mühəndislik rəhbərliyinin və ya təhlükəsizliyin bu gündən xəbəri olub-olmadığı bəlli deyil. iş davam edir”, hesabatda qeyd olunur.” Komanda podratçının niyə otaqda olduğunu müəyyən edə bilməyib. Komanda podratçı tərəfindən tətbiq edilən əlavə kilidlə bağlı heç bir sübut tapmadı.
Mayın 12-də OSHA Konnektikutda təhlükəli və ya qeyri-sağlam iş şəraiti ilə bağlı doqquz bildiriş göndərdi, o cümlədən qazan zavodunun operatorlarını istehsal xətlərindən çıxmaq/çıxmaq barədə xəbərdar etmək; Mulvaney Mechanical-a LOTO prosedurları barədə məlumat verməmək; kondensatın sistemdən boşaldılması üçün avadanlığın nizamlı şəkildə dayandırılması”. Orada deyilirdi ki, “potensial təhlükəli enerjiyə nəzarət etmək üçün prosedurlar hazırlanmayıb, sənədləşdirilməyib və istifadə olunmayıb” və ya klapanın istismarı üçün istifadə olunan texnologiya.
Bundan əlavə, OSHA, VA-nın iş yerinin ölüm və ya yaralanma ilə nəticələnə biləcək təhlükələrdən azad olmasını təmin etmədiyini və nəzarətçilərin öz məsuliyyət sahələrində təhlükələri necə tanımaq və azaltmaq barədə təlim keçmədiyini müəyyən etdi.
ABŞ Veteranların İşləri Departamentindən 15 aprel 2021-ci il tarixli “West Haven Steam Rupture, Board of Inquiry” hesabat yaddaşı, “Buxar Xətti Sxeması, Zirzəmi 22”ni göstərən şəkil.
OSHA əvvəllər 2015-ci ildə üç pozuntuya istinad etmişdi: Enerjiyə nəzarət prosedurlarının ən azı ildə yoxlanılması; 22 saylı binada yeni buxar xətti klapan quraşdırıldıqdan sonra təlimin təmin edilməməsi; və işçilər tərəfindən qrup LOTO avadanlığına şəxsi LOTO avadanlığının əlavə edilməməsi.
OSHA-nın regional direktoru Steven Biassi o zaman dedi: "İşəgötürənlər buxarın nəzarətsiz buraxılmasının qarşısını almaq üçün nəzərdə tutulmuş təhlükəsizlik standartlarına əməl etsəydilər, bu ölüm hallarının qarşısını almaq olardı" dedi. lazımsız.”
VA Connecticut Health Care System West Haven şəhərciyinin Campbell prospektinin girişi, 20 iyul 2021-ci ildə çəkilmiş fotoşəkil.
Virciniyadakı West Haven Tibb Mərkəzinin sözçüsü Pamela Redmond elektron poçtla bildirib ki, Konnektikutdakı Virciniya sistemi “13 noyabr 2020-ci il faciəli hadisələrindən bəri dəyişkən vəziyyətdədir. təhlükəsizlik prosedurlarına əsaslı yeniliklər edilib”.
VA Connecticut Healthcare System West Haven kampusu, 20 iyul 2021-ci il tarixində Spring Street-dən göründüyü kimi.
Obyektlərin İdarəetmə Xidmətləri "Bina 22-də buxar sisteminin yenidən dizaynı və ya sökülməsi prosesindədir. Yeni sistem quraşdırıldıqdan sonra yeni LO/TO proseduru hazırlanacaq" deyə o yazıb.
O, həmçinin deyib: “20 dekabr 2020-ci il tarixində qəza baş verən 22 saylı binanın buxar magistralında qazanxanada ikiqat bağlama və boşaltma klapan sistemi quraşdırılıb. Yeni klapan sistemi yığılmış və ya artıq enerjinin, məsələn, sistemdən atılan qatılaşdırılmış suyun buraxılmasına imkan verir.
Redmond bildirib ki, iki böyük binada buxar təkmilləşdirmə layihələri həyata keçirilir və sistem bina 22-dəki buxar tutucuları əvəz etmək üçün müqavilə imzalayıb.
"Virciniya Konnektikut ştatı qayğı yerlərimizdə hər kəsin təhlükəsizliyini təmin etmək üçün regional ofisimiz, Veteranlar Səhiyyə İdarəsi və OSHA ilə sıx işləməyə davam edir" dedi Redmond.
Senator Richard Blumenthal, D-Conn., Senat Veteranlar Məsələləri Komitəsinin üzvü, o, "West Haven Virciniya obyektini yenidən qurmaq və yenidən qurmaq" üçün bir infrastruktur fondunun və ölkə daxilində bir sıra digər Virciniya xəstəxanalarını müdafiə etdiyini söylədi.
Prezident Co Baydenin 2,65 trilyon dollarlıq Amerika iş planına VA xəstəxanaları və klinikalarının modernləşdirilməsi üçün 18 milyard dollar daxildir. "ABŞ özəl xəstəxanalarında orta yaş təqribən 11 olsa da, VA-nın xəstəxana portfelində orta yaş 58-dir", Ağ Evin məlumat vərəqində deyilir.
"13 noyabr faciəsi son infrastruktur uğursuzluqlarının ən pisi idi" dedi Blumental. "Bu hesabat son dərəcə inandırıcıdır; bu, təkcə mövcud qurğulardakı çatışmazlıqları [vurğulamaqla] deyil, həm də daha yaxşı üsullardan istifadə etməkdənsə, həm də binaların təmirinin və strukturların XXI əsrə gətirilməsinin aktuallığını inandırır. Qüsurları aradan qaldırmaq üçün Lan və digər qısamüddətli düzəlişlər. Virciniya tamamilə yeni struktura sərmayə qoymalıdır”.
Blumenthal, Virciniyadakı West Haven Tibb Mərkəzinin yenidən qurulmasının lazım olduğunu söylədi, lakin bunun nə qədər başa gələcəyini açıq şəkildə təxmin edə bilmədi.” Mən bir neçə dəfə Veteranlarla İş üzrə Katib Dennis McDonough ilə şəxsən danışmışam və o, ehtiyacdan çox xəbərdardır. təcili tədbir görülməlidir”, - deyə o bildirib.
Göndərmə vaxtı: 02 mart 2022-ci il
