U campus West Haven di u VA Connecticut Health Care System vistu da West Springs Street u 20 di lugliu di u 2021.
Westport - L'investigazione federale hà scupertu chì u 13 di nuvembre di u 2020, una semplice flangia di ghisa in una linea di vapore invechjata in un edifiziu di u Centru Medicu di Veterans Affairs s'hè spezzata subitu in quattru pezzi, liberando vapore d'alta pressione è uccidendu dui omi.
L'inchiesta di u VA in l'accidentu hà cuntatu l'avvenimenti di a matina, descrivendu cumu Joseph O'Donnell, un cuntrattu ingaghjatu per riparà a fuga in u pipeline, hà intrutu in u sotano di l'Edificiu 22 dopu a riparazione, accumpagnatu da Euel Sims Jr., a fontaneria. supervisore, è U fallimentu di l'equipaggiu è e misure di salvezza chì hà purtatu à a so morte. Dapoi tandu, Virginia hà fattu o pianificatu assai cambiamenti, cumpresu un prughjettu di aghjurnamentu di vapore.
Ma u rapportu hà dettu chì i fatturi chì cuntribuiscenu à l'incidentu di u 2020 includenu fontaneria chì era vechja è ùn risponde più à i normi materiali attuali, valvole è tubi installati inappropriatamente chì portanu à l'acqua stagnante, è presuntamente ùn seguitanu micca e prucedure per mantene l'omi sicuri.
L'entrata di West Springs Street di u VA Connecticut Health Care System West Haven campus, fotografiatu u 20 di lugliu di u 2021.
Eventualmente, quandu l'omi anu apertu i pipi, u vapore sbulicò à traversu a pipa di 6 inch, è a prissioni era cusì grande chì a flange infilata à u fondu di u dropper verticale snapped in quattru pezzi, sbattendu steam in a stanza.
U rapportu d'investigazione VA, publicatu u 15 d'aprile, hè statu ottenutu da u Registru di New Haven attraversu una dumanda di Libertà d'Informazione. Tutti i nomi di u persunale sò stati editati.
L'incidentu hà purtatu à una rivisione di u fallimentu di West Haven Virginia, risultatu in nove avvisi OSHA è chjama à u Cungressu per ricustruisce u centru medico.
Sicondu u rapportu, a catena di l'avvenimenti hà iniziatu in uttrovi o nuvembre 2020, quandu a sicurità di Virginia hè stata informata di una fuga in un magazzinu in l'edificiu 22, vicinu à a fine di a strada principale à l'entrata di Campbell Avenue. dipartimentu plumbing hè statu dumandatu à isolà u vapuri da u bastimentu in ordine per riduce asbestos.Abatement travagliu hè statu finitu u nuvembre 9, è vapuri ferma fora.
U 13 di nuvembre, u residente di Danbury è l'imprenditore di Danbury Mulvaney Mechanical assembler di vapore O'Donnell hà finitu riparazioni à a fuga à 7:45 amA 8:00, Sims, un veteranu di Navy Seabees è residente di Milford, informa à u so supervisore chì hà intenzione di turnà u vapore. On.Trè omi attraversavanu una strada versu l'edificiu, ma u supervisore di Sims hè statu dumandatu à apre una stanza separata in l'Edificiu 22, u rapportu hà dettu. valvola di vapore.
À circa 8:10, u rapportu hà dichjaratu: "U supervisore di u sistema di utilità hà intesu un forte bang è hà vistu un flussu di vapore chì esce da a scala chì porta à a sala di macchine. A perdita di pressione di vapore ... hè stata registrata in a caldaia. ... alta temperatura L'alarma hà attivatu un alarme di u focu, è un specialista di sicurezza partì immediatamente per investigà l'alarma riportata in l'Edificiu 22. Inoltre, in questu tempu, u supervisore di i sistemi di utilità è un altru impiegatu di l'installazione sò stati feriti mentre tentavanu di entre in a sala meccanica di u sotano. "
A pianta di caldaia di Virginia hè stata chjusa, è u dipartimentu di u focu di West Haven, a polizia di u statu di Virginia è i primi rispunsevuli anu rispostu.
"Dopu à a pressione di u vapore è a temperatura in a stanza, u persunale d'urgenza hà sappiutu entre in a stanza, ma à questu tempu u supervisore di a fontaneria è u cuntrattu meccanicu eranu morti", u rapportu hà dettu. Finu à circa 1:00 pm; versu 2:15, a vittima hè stata purtata.
Una investigazione di u VA da Applied Technical Services in Marietta, Georgia, truvò chì a liberazione di steam superheated era cusì putente chì dui omi chì anu pruvatu à apre a porta à a stanza di 8 per 12 piedi ùn pudianu micca. li scalded u so pede da l'acqua calda, u rapportu hà dettu.
Image da u Dipartimentu di l'Affari di Veterani di i Stati Uniti "West Haven Steam Rupture, Board of Inquiry Investigation" rapportu memo, datatu u 15 d'aprile 2021, chì mostra "Pipe Configuration - Time of Investigation".
"Quandu a flange di ghisa hà fiascatu, a linea di vapore principale di 6″ hè stata capace di drenà in a stanza", hà dettu u rapportu. "A stanza hè stata pressurizzata cù u vapore quandu u vapore hà cuminciatu à flussu in a stanza da a linea di vapore senza restrizioni. Questa pressione crea millaie di liri di forza à l'internu di a porta, furzendu à chjude. À questu puntu, hè impussibile di apre. a porta senza equipaggiu pesante ".
U periodu di duie settimane trà u primu rapportu di a fuga di vapore in l'Edificiu 22 è a data di l'accidentu, cumminatu cù tubi di goccia installati in modu inappropriatu, era a causa probabile di a morte, u rapportu hà dettu. U vapore hè statu chjusu ". risultatu in una grande accumulazione di condensate è rinfriscà i tubi, chì pò esse statu un fattore in l'accidentu ", hà dettu. .
L'investigatori anu dettu chì a flange fissurata era attaccata à una flange in biancu à l'estremità di u dropper è duveria esse saldata, micca filettata, à u pipe.
I flanges ruptured dopu "un mumentu tipicu di altu impattu di martellamentu d'acqua", u rapportu hà dettu. U martellatu d'acqua hè una onda di scossa idraulica causata da l'acqua o di u vapore chì hè stata improvvisamente custretta à piantà o cambià a direzzione è poi sbattuta contru una valvula o un altru ostaculu. Di solitu hè causatu da l'accumulazione di acqua in i tubi di vapore.
Quandu a valvula si apre è u vapuri entra in a tubazione in a sala meccanica, colpisce l'acqua più fresca in u dropper cù cunsequenze devastanti. piping ", hà dettu u rapportu. " è "hè a causa più probabile di fallimentu bruscu di bride di ghisa grigia".
"A flange di destinazione hà sperimentatu un fallimentu di sovraccarico per via di una carica oltre ciò chì puderia trattà", u rapportu dice.
Image da u 15 d'aprile di u 2021 u Dipartimentu di l'Affari di Veterani di i Stati Uniti "West Haven Steam Rupture, Board of Inquiry" rapportu memo chì mostra "dannu à a flangia" in l'edificiu 22.
"U tempu passatu trà l'ingressu à u spaziu è l'apertura di e vàlvule à a pusizione chì anu truvatu indica chì u sistema ùn era micca rienergizatu bè. Stu tipu di sistema richiede un equilibriu di temperatura è pressione lenta è graduale ", hà nutatu.
"I travagliadori anu apertu u 75% di a valvula di vapore #1. Anu ancu apertu a vàlvula di sfera situata nantu à u filtru di a linea di ritornu di condensate di a linea di vapore principale ", hà dettu u rapportu. Dui altri valvuli eranu ancu aperti, unu da 5% à 6%, l'altru apertu 11%.
Image da u Dipartimentu di l'Affari Veterani di i Stati Uniti "West Haven Steam Rupture, Board of Inquiry" rapportu di nota, datata u 15 d'aprile 2021, chì mostra "Connessione di tubi filettati, goccia in fondu".
"L'apertura di a vàlvula di sfera duveria furnisce un feedback immediatu à i travagliadori in forma di flussu di vapore è flussu di condensate per pruvà chì funziona", anu dettu l'investigatore. "A sequenza esatta in quale ogni valvula apre ùn hè micca chjaru, ma hè megliu apre a linea di condensazione prima". Petit valve à sphère."
Tuttavia, mentri u rapportu dice chì l'apertura di a valvola di sfera drenarà u condensatu da a linea o più altu, ùn drenerà micca tutta l'acqua in a linea di goccia "è questa zona di a linea di vapore principale cuntene sempre 3/4 gallon di condensatu. ."
U rapportu hà dettu chì a fontaneria in l'Edificiu 22 hà violatu parechji codici. I flange di ghisa ùn sò più permessi nantu à i sistemi di tubazioni di vapore sottu questi codici, ma ùn sò micca pruibiti da i codici VA o ASME, u rapportu hà dettu ". qualcunu in u passatu per sguassà o rimpiazzà a flange ", disse.
Inoltre, una trappula di vapuri hè stata installata troppu vicinu à u fondu di u pipa di goccia, "a valvula d'isolazione hè una valvola di farfalla, chì ùn hè micca permessa sottu u codice VA", u rapportu hà dettu.
Un altru prublema, u rapportu hà dettu, era "l'incapacità di isolà alcuna di e trè linee di vapore principali, facendu impussibile per a pianta di a caldaia per assicurà a sicurità di tutta a pianta di a caldaia".
U campus West Haven di u VA Connecticut Health Care System vistu da West Springs Street u 20 di lugliu di u 2021.
L'investigatore anu ancu accusatu u VA di manca di prucedure pensate per prutege i travagliadori in situazioni di materiale periculosu. Un sistema di lockout / tagout impedisce à u vapore da esse riattivatu da qualcunu altru ch'è a persona chì l'hà spenta.
Sicondu u rapportu: "Un serratura VA è a catena sò stati truvati in u spaziu vicinu à a valvula di a stanza, chì indica chì u sistema pò esse chjusu. Tuttavia, ùn ci sò micca logs di lockout tagout (LOTO), permessi o prucedure LOTO per u sistema. Nisuna ricerca di l'uffiziu hà trovu logs LOTO o prucedure per queste valvole o edifici.
A cumunicazione trà a sicurità, a fontaneria è l'ingegneria hà ancu fiascatu: "A centrale di caldaia ùn hè micca stata notificata di sta chjusa, nè hè stata notificata di un arrestu cuntinuatu. Ùn hè chjaru se a dirigenza di l'ingegneria o a sicurità eranu cunuscenti di questu ghjornu. travagliu in corso ", hà dettu u rapportu. "U squadra ùn hà micca pussutu determinà perchè u cuntrattu era in a stanza. A squadra ùn hà truvatu nisuna prova di bloccu supplementu impostu da u cuntrattu.
U 12 di maghju, OSHA hà publicatu nove avvisi in quantu à e cundizioni di travagliu insicure o malsane in u Connecticut, cumpresa a notificazione di l'operatori di e caldaie per sconnettere / marcare in e linee di produzzione; fallimentu di informà Mulvaney Mechanical di i so prucedure LOTO; o chjusu ordinatu di l'equipaggiu" in modu chì u condensatu pò esse drenatu da u sistema. Dice "procedure ùn sò micca stati sviluppati, documentati è usati per cuntrullà l'energia potenzialmente periculosa" o a tecnulugia utilizata per operarà a valvula.
Inoltre, l'OSHA hà truvatu chì u VA ùn hà micca assicuratu chì u locu di travagliu era liberu di periculi chì puderanu risultatu in morte o ferite, è chì i supervisori ùn anu micca furmatu nantu à cumu ricunnosce è riduce i periculi in a so zona di responsabilità.
Image da u Dipartimentu di l'Affari di Veterani di i Stati Uniti "West Haven Steam Rupture, Board of Inquiry" rapportu memo, datatu u 15 d'aprile 2021, chì mostra "Steam Line Schematic, Basement 22".
OSHA hà citatu prima trè violazioni in 2015: Verificazione di e prucedure di cuntrollu di l'energia almenu annu; fallimentu di furnisce furmazione dopu a stallazione di una nova valvula di linea di vapore in l'Edificiu 22; è fallimentu di attaccà l'equipaggiu LOTO persunale à l'equipaggiu LOTO di gruppu da l'impiegati.
"Queste morti puderianu esse evitate se i patroni anu seguitu i normi di sicurezza pensati per prevene a liberazione incontrollata di vapore", disse u direttore regiunale OSHA Steven Biassi à u mumentu. inutile."
L'entrata Campbell Avenue di u VA Connecticut Health Care System West Haven campus, fotografiatu u 20 di lugliu di u 2021.
Pamela Redmond, una portavoce di u West Haven Medical Center in Virginia, hà dettu in un email chì u sistema di Virginia in Connecticut "hè statu in un statu di flussu dapoi i tragici avvenimenti di u 13 di nuvembre di u 2020. U travagliu duru hè statu fattu per migliurà a sicurità è a sicurezza. aghjurnamenti maiò sò stati fatti à e prucedure di sicurità ".
U campus di u VA Connecticut Healthcare System West Haven vistu da Spring Street u 20 di lugliu di u 2021.
Facilities Management Services "hè in u prucessu di redesigning o dismantling the steam system in Building 22. Una volta chì u novu sistema hè stallatu, una nova prucedura LO / TO serà sviluppata", hà scrittu.
Ella hà dettu ancu: "U 20 di dicembre di u 2020, un sistema di doppia valvola di spegnimentu è spurgamentu hè statu stallatu in a centrale di caldaia in u principale di vapore di l'Edificiu 22 induve l'accidentu hè accadutu. U novu sistema di valvula permette a liberazione di l'energia almacenata o in surplus, per esempiu da u sistema acqua condensata scaricata da u
Redmond hà dettu chì dui edifizii maiò sò sottumessi à prughjetti di aghjurnamentu di vapore, è u sistema hè statu cuntrattu per rimpiazzà e trappule di vapore in u so Building 22.
"U Virginia Connecticut State cuntinueghja à travaglià strettamente cù u nostru uffiziu regiunale, l'Amministrazione di a Salute di i Veterani è OSHA per assicurà a sicurità di tutti in i nostri lochi di cura", Redmond hà scrittu.
U Senatore Richard Blumenthal, D-Conn., Un membru di u Cumitatu di l'Affari di i Veterani di u Senatu di i Stati Uniti, hà dettu chì sustene un fondu di infrastruttura per "ricustruisce è ricustruisce a facilità West Haven Virginia" è parechji altri ospedali di Virginia in u paese.
U pianu di l'impieghi americani di u presidente Joe Biden di $ 2.65 trilioni include $ 18 miliardi per mudernizà l'ospedali è e cliniche VA.
"A tragedia di u 13 di nuvembre era solu u peghju di i fallimenti infrastrutturali recenti", hà dettu Blumenthal. "Questu rapportu hè estremamente persuasivu; hè cunvince micca solu [in evidenza] carenze in strutture esistenti, ma ancu l'urgenza di rinnuvà l'edificazioni è di portà strutture in u 21u seculu, piuttostu cà solu aduprà metudi megliu. Lan è altre correzioni à cortu termine per patch i difetti. Virginia duveria investisce in una struttura tutta nova ".
Blumenthal hà dettu chì u West Haven Medical Center in Virginia deve esse ricustruitu, ma ùn hà micca pussutu stima publicamente quantu costu. "Aghju personalmente parlatu cù u Sicritariu di l'Affari di Veterani Dennis McDonough in parechje occasioni, è hè assai cuscente di a necessità di azione urgente ", disse.
Tempu di Postu: Mar-02-2022
