Η πανεπιστημιούπολη West Haven του VA Connecticut Health Care System όπως προβάλλεται από την West Springs Street στις 20 Ιουλίου 2021.
Westport – Ομοσπονδιακή έρευνα διαπίστωσε ότι στις 13 Νοεμβρίου 2020, μια απλή φλάντζα από χυτοσίδηρο σε μια παλαιωμένη γραμμή ατμού σε ένα κτίριο του Ιατρικού Κέντρου Υποθέσεων Βετεράνων έσπασε ξαφνικά σε τέσσερα κομμάτια, απελευθερώνοντας ατμό υψηλής πίεσης και σκοτώνοντας δύο άνδρες.
Η έρευνα της VA για το ατύχημα εξιστόρησε τα γεγονότα του πρωινού, περιγράφοντας πώς ο Joseph O'Donnell, ένας εργολάβος που προσλήφθηκε για να επιδιορθώσει τη διαρροή στον αγωγό, μπήκε στο υπόγειο του κτιρίου 22 μετά την επισκευή, συνοδευόμενος από τον Euel Sims Jr., τον υδραυλικό επιβλέπων, και Η αποτυχία του εξοπλισμού και των μέτρων ασφαλείας που οδήγησαν στο θάνατό τους. Από τότε, η Βιρτζίνια έχει κάνει ή σχεδιάζει πολλές αλλαγές, συμπεριλαμβανομένου ενός έργου αναβάθμισης ατμού.
Ωστόσο, η έκθεση ανέφερε ότι οι παράγοντες που συνέβαλαν στο περιστατικό του 2020 περιελάμβαναν υδραυλικά που ήταν παλιά και δεν πληρούσαν πλέον τα τρέχοντα πρότυπα υλικών, ακατάλληλα εγκατεστημένες βαλβίδες και σωλήνες που οδηγούσαν σε στάσιμο νερό και φέρεται ότι δεν ακολουθούσαν διαδικασίες για την ασφάλεια των ανδρών.
Η είσοδος της West Springs Street της πανεπιστημιούπολης VA Connecticut Health Care System West Haven, φωτογραφημένη στις 20 Ιουλίου 2021.
Τελικά, όταν οι άνδρες άνοιξαν τους σωλήνες, ο ατμός διέσχισε τον σωλήνα των 6 ιντσών και η πίεση ήταν τόσο μεγάλη που η φλάντζα που βιδώθηκε στο κάτω μέρος του κατακόρυφου σταγονόμετρου έσπασε σε τέσσερα κομμάτια, φυσώντας ατμό στο δωμάτιο. Αναφορά.
Η έκθεση έρευνας VA, που κυκλοφόρησε στις 15 Απριλίου, ελήφθη από το Μητρώο του New Haven μέσω ενός αιτήματος για την Ελευθερία της Πληροφορίας. Όλα τα ονόματα του προσωπικού έχουν υποβληθεί σε επεξεργασία.
Το περιστατικό οδήγησε σε επανεξέταση της αποτυχίας του West Haven Virginia, με αποτέλεσμα εννέα ανακοινώσεις του OSHA και έκκληση στο Κογκρέσο να ανοικοδομήσει το ιατρικό κέντρο.
Σύμφωνα με την έκθεση, η αλυσίδα των γεγονότων ξεκίνησε τον Οκτώβριο ή τον Νοέμβριο του 2020, όταν η ασφάλεια της Βιρτζίνια ενημερώθηκε για διαρροή σε αποθήκη στο Κτήριο 22, κοντά στο τέλος του κεντρικού δρόμου στην είσοδο της λεωφόρου Campbell. Στις 6 Νοεμβρίου, η Το υδραυλικό τμήμα χρειάστηκε να απομονώσει τον ατμό από το κτίριο προκειμένου να μειωθεί ο αμίαντος. Οι εργασίες μείωσης ολοκληρώθηκαν στις 9 Νοεμβρίου και ο ατμός παραμένει κλειστός.
Στις 13 Νοεμβρίου, ο κάτοικος Danbury και εργολάβος του Danbury Mulvaney Mechanical steam assembler O'Donnell ολοκλήρωσε τις επισκευές στη διαρροή στις 7:45 π.μ. Στις 8:00, ο Sims, βετεράνος του Navy Seabees και κάτοικος Milford, ενημερώνει τον προϊστάμενό του ότι σκοπεύει να επιστρέψει το steam Οι τρεις άνδρες διέσχισαν έναν δρόμο προς το κτίριο, αλλά ο επιβλέπων του Sims κλήθηκε να ανοίξει ένα ξεχωριστό δωμάτιο στο Κτήριο 22, ανέφερε η έκθεση. Ο O'Donnell και ο Sims φέρονται να προχώρησαν στο υπόγειο μηχανοστάσιο στο Κτήριο 22 για να ανοίξουν το βαλβίδα ατμού.
Περίπου στις 8:10, η αναφορά ανέφερε: «Ο επόπτης του συστήματος κοινής ωφέλειας άκουσε ένα δυνατό κρότο και είδε ένα ρεύμα ατμού να βγαίνει από το κλιμακοστάσιο που οδηγεί στο μηχανοστάσιο. Η απώλεια πίεσης ατμού… καταγράφηκε στο εργοστάσιο του λέβητα. … υψηλή θερμοκρασία Ο συναγερμός πυροδότησε συναγερμό πυρκαγιάς και ένας ειδικός ασφαλείας έφυγε αμέσως για να διερευνήσει τον αναφερόμενο συναγερμό στο Κτήριο 22. Επιπλέον, περίπου εκείνη τη στιγμή, ο επόπτης των συστημάτων κοινής ωφέλειας και ένας άλλος υπάλληλος της εγκατάστασης τραυματίστηκαν ενώ προσπαθούσαν να εισέλθουν στο μηχανολογικό δωμάτιο του υπογείου. ”
Το λεβητοστάσιο της Βιρτζίνια έκλεισε και η Πυροσβεστική Υπηρεσία του West Haven, η αστυνομία της Πολιτείας της Βιρτζίνια και οι πρώτες ανταποκρίθηκαν.
«Μετά την πτώση της πίεσης του ατμού και της θερμοκρασίας στο δωμάτιο, το προσωπικό έκτακτης ανάγκης μπόρεσε να εισέλθει στο δωμάτιο, αλλά εκείνη τη στιγμή ο προϊστάμενος του καταστήματος υδραυλικών και ο μηχανικός εργολάβος είχαν πεθάνει», ανέφερε η έκθεση. Μέχρι περίπου τη 1:00 μ.μ. περίπου στις 2:15, το θύμα απομακρύνθηκε.
Μια έρευνα του VA από την Applied Technical Services στη Μαριέττα της Τζόρτζια, διαπίστωσε ότι η απελευθέρωση υπερθερμασμένου ατμού ήταν τόσο ισχυρή που δύο άνδρες που προσπάθησαν να σπρώξουν να ανοίξουν την πόρτα στο δωμάτιο 8 επί 12 πόδια δεν μπόρεσαν. ζεμάτισαν το πόδι του από το ζεστό νερό, ανέφερε η έκθεση.
Εικόνα από το σημείωμα αναφοράς του Υπουργείου Υποθέσεων Βετεράνων των ΗΠΑ «West Haven Steam Rupture, Board of Inquiry Investigation», με ημερομηνία 15 Απριλίου 2021, που δείχνει «Διαμόρφωση σωλήνων – Ώρα έρευνας».
«Όταν η φλάντζα από χυτοσίδηρο απέτυχε, η κύρια γραμμή ατμού 6″ μπόρεσε να αποστραγγιστεί στο δωμάτιο», ανέφερε η αναφορά. «Το δωμάτιο ήταν υπό πίεση με ατμό όταν άρχισε να ρέει ατμός στο δωμάτιο από την απεριόριστη γραμμή ατμού. Αυτή η πίεση δημιουργεί χιλιάδες λίβρες δύναμη στο εσωτερικό της πόρτας, αναγκάζοντάς την να κλείσει. Σε αυτό το σημείο, είναι αδύνατο να ανοίξει η πόρτα χωρίς βαρύ εξοπλισμό».
Η περίοδος δύο εβδομάδων μεταξύ της πρώτης αναφοράς της διαρροής ατμού στο Κτίριο 22 και της ημερομηνίας του ατυχήματος, σε συνδυασμό με ακατάλληλα εγκατεστημένους σωλήνες σταγόνων, ήταν η πιθανή αιτία του θανάτου, ανέφερε η έκθεση. Ο ατμός έχει διακοπεί. με αποτέλεσμα τη μεγάλη συσσώρευση συμπυκνώματος και την ψύξη των σωλήνων, που μπορεί να ήταν ένας παράγοντας του ατυχήματος», είπε. Με περίπου τρία τέταρτα του γαλονιού νερού στο σταγονόμετρο, δεν απαιτείται βαλβίδα αποστράγγισης ή αποστράγγισης .
Οι ερευνητές είπαν ότι η ραγισμένη φλάντζα ήταν προσαρτημένη σε μια κενή φλάντζα στο άκρο του σταγονόμετρου και θα έπρεπε να είχε συγκολληθεί, όχι με σπείρωμα, στον σωλήνα.
Οι φλάντζες έσπασαν μετά από «μια τυπική στιγμή υψηλής πρόσκρουσης με σφυρί νερού», ανέφερε η έκθεση. Το υδάτινο σφυρί είναι ένα υδραυλικό κρουστικό κύμα που προκαλείται από το νερό ή τον ατμό που αναγκάζεται ξαφνικά να σταματήσει ή να αλλάξει κατεύθυνση και στη συνέχεια να χτυπήσει σε μια βαλβίδα ή άλλο εμπόδιο. Συνήθως προκαλείται από τη συσσώρευση νερού στους σωλήνες ατμού.
Όταν η βαλβίδα ανοίγει και ο ατμός εισέρχεται στη σωλήνωση στο μηχανολογικό δωμάτιο, χτυπά το πιο κρύο νερό στο σταγονόμετρο με καταστροφικές συνέπειες.» Αυτή η ανανεωμένη ροή ατμού μπορεί να προκαλέσει ξαφνική θέρμανση και αναβοσβήνει στάσιμου ή μη αφαιρούμενου συμπυκνώματος σε οποιοδήποτε μη στραγγισμένο τμήμα του κύριου ατμού σωληνώσεις», αναφέρεται στην έκθεση. » και «είναι η πιο πιθανή αιτία ξαφνικής αστοχίας των φλαντζών από γκρι χυτοσίδηρο».
"Η φλάντζα στόχος παρουσίασε αστοχία υπερφόρτωσης λόγω φορτίου πέρα από αυτό που μπορούσε να αντέξει", αναφέρει η έκθεση.
Εικόνα από το σημείωμα αναφοράς του Υπουργείου Υποθέσεων Βετεράνων των ΗΠΑ της 15ης Απριλίου 2021 "West Haven Steam Rupture, Board of Inquiry" που δείχνει "ζημία φλάντζας" στο Κτίριο 22.
«Ο χρόνος που μεσολάβησε μεταξύ της εισόδου στο χώρο και του ανοίγματος των βαλβίδων στη θέση που βρήκαν δείχνει ότι το σύστημα δεν ενεργοποιήθηκε σωστά. Αυτός ο τύπος συστήματος απαιτεί μια αργή και σταδιακή εξισορρόπηση θερμοκρασίας και πίεσης», σημείωσε.
«Οι εργαζόμενοι έχουν ανοίξει το 75% της βαλβίδας ατμού #1. Άνοιξαν επίσης τη σφαιρική βαλβίδα που βρίσκεται στο φίλτρο της γραμμής επιστροφής συμπυκνώματος της κύριας γραμμής ατμού», ανέφερε η έκθεση. Δύο άλλες βαλβίδες ήταν επίσης ανοιχτές, η μία 5% έως 6%, η άλλη άνοιξε 11%.
Εικόνα από το σημείωμα αναφοράς του Υπουργείου Υποθέσεων Βετεράνων των ΗΠΑ «West Haven Steam Rupture, Board of Inquiry», με ημερομηνία 15 Απριλίου 2021, που δείχνει «Σύνδεση σωλήνα με σπείρωμα, πυθμένα σταγόνας».
«Το άνοιγμα της σφαιρικής βαλβίδας θα πρέπει να παρέχει άμεση ανατροφοδότηση στους εργαζόμενους με τη μορφή ροής ατμού και ροής συμπυκνώματος για να αποδειχθεί ότι λειτουργεί», είπαν οι ερευνητές. «Η ακριβής σειρά με την οποία ανοίγει κάθε βαλβίδα είναι ασαφής, αλλά είναι καλύτερο να ανοίξετε πρώτα τη γραμμή συμπυκνώματος». Μικρή σφαιρική βαλβίδα."
Ωστόσο, ενώ η αναφορά αναφέρει ότι το άνοιγμα της σφαιρικής βαλβίδας θα αποστραγγίσει το συμπύκνωμα από τη γραμμή ή υψηλότερα, δεν θα αποστραγγίσει όλο το νερό στη γραμμή σταγόνας «και αυτή η περιοχή της κύριας γραμμής ατμού εξακολουθεί να περιέχει 3/4 γαλόνι συμπυκνώματος .»
Η έκθεση ανέφερε ότι οι υδραυλικές εγκαταστάσεις στο Κτήριο 22 παραβίαζαν πολλούς κώδικες. Οι φλάντζες από χυτοσίδηρο δεν επιτρέπονται πλέον σε συστήματα σωληνώσεων ατμού σύμφωνα με αυτούς τους κωδικούς, αλλά δεν απαγορεύονται από τους κώδικες VA ή ASME, ανέφερε η έκθεση. οποιοσδήποτε στο παρελθόν να αφαιρέσει ή να αντικαταστήσει τη φλάντζα», ανέφερε.
Επιπλέον, εγκαταστάθηκε μια παγίδα ατμού πολύ κοντά στο κάτω μέρος του αγωγού στάλαξης, «η βαλβίδα απομόνωσης είναι μια βαλβίδα πεταλούδας, η οποία δεν επιτρέπεται σύμφωνα με τον κώδικα VA», ανέφερε η έκθεση.
Ένα άλλο πρόβλημα, ανέφερε η έκθεση, ήταν «η αδυναμία απομόνωσης οποιασδήποτε από τις τρεις κύριες γραμμές ατμού, καθιστώντας αδύνατο για το εργοστάσιο του λέβητα να διασφαλίσει την ασφάλεια ολόκληρης της μονάδας λέβητα».
Η πανεπιστημιούπολη West Haven του VA Connecticut Health Care System όπως προβάλλεται από την West Springs Street στις 20 Ιουλίου 2021.
Οι ερευνητές κατηγόρησαν επίσης την VA για έλλειψη διαδικασιών που έχουν σχεδιαστεί για την προστασία των εργαζομένων σε επικίνδυνες υλικές καταστάσεις. Ένα σύστημα κλειδώματος/ταγκούτ αποτρέπει την επανενεργοποίηση του ατμού από οποιονδήποτε άλλο εκτός από το άτομο που τον απενεργοποίησε.
Σύμφωνα με το ρεπορτάζ: «Μια κλειδαριά VA και μια αλυσίδα βρέθηκαν στο χώρο κοντά στη βαλβίδα του δωματίου, υποδεικνύοντας ότι το σύστημα μπορεί να ήταν κλειδωμένο. Ωστόσο, δεν υπάρχουν αρχεία καταγραφής, άδειες ή διαδικασίες LOTO για το σύστημα lockout tagout (LOTO). Καμία έρευνα γραφείου δεν έχει βρει αρχεία καταγραφής ή διαδικασίες LOTO για αυτές τις βαλβίδες ή τα κτίρια."
Η επικοινωνία μεταξύ ασφάλειας, υδραυλικών εγκαταστάσεων και μηχανικής απέτυχε επίσης: «Το εργοστάσιο του λέβητα δεν ειδοποιήθηκε για αυτή τη διακοπή λειτουργίας, ούτε ειδοποιήθηκε για συνεχιζόμενη διακοπή λειτουργίας. Δεν είναι σαφές εάν η ηγεσία των μηχανικών ή η ασφάλεια γνώριζαν αυτήν την ημέρα. οι εργασίες σε εξέλιξη», σημειώνει η έκθεση. Η ομάδα δεν μπόρεσε να προσδιορίσει γιατί ο εργολάβος βρισκόταν στο δωμάτιο. Η ομάδα δεν βρήκε στοιχεία για πρόσθετο κλείδωμα που επιβλήθηκε από τον ανάδοχο.»
Στις 12 Μαΐου, ο OSHA εξέδωσε εννέα ειδοποιήσεις σχετικά με επικίνδυνες ή ανθυγιεινές συνθήκες εργασίας στο Κονέκτικατ, συμπεριλαμβανομένης της ειδοποίησης των χειριστών του εργοστασίου λεβήτων να αποσυνδεθούν/αποσυνδεθούν από τις γραμμές παραγωγής. παράλειψη ενημέρωσης της Mulvaney Mechanical για τις διαδικασίες LOTO της· ή ομαλή διακοπή λειτουργίας του εξοπλισμού" έτσι ώστε το συμπύκνωμα να μπορεί να αποστραγγιστεί από το σύστημα. Έλεγε ότι "δεν έχουν αναπτυχθεί, τεκμηριωθεί και χρησιμοποιηθεί διαδικασίες για τον έλεγχο της δυνητικά επικίνδυνης ενέργειας" ή η τεχνολογία που χρησιμοποιείται για τη λειτουργία της βαλβίδας.
Επιπλέον, η OSHA διαπίστωσε ότι η VA δεν διασφάλισε ότι ο χώρος εργασίας ήταν απαλλαγμένος από κινδύνους που θα μπορούσαν να οδηγήσουν σε θάνατο ή τραυματισμό και ότι οι προϊστάμενοι δεν είχαν εκπαιδευτεί για το πώς να αναγνωρίζουν και να μειώνουν τους κινδύνους εντός της περιοχής ευθύνης τους.
Εικόνα από το σημείωμα αναφοράς του Υπουργείου Βετεράνων των ΗΠΑ "West Haven Steam Rupture, Board of Inquiry", με ημερομηνία 15 Απριλίου 2021, που δείχνει "Steam Line Schematic, Basement 22".
Ο OSHA ανέφερε προηγουμένως τρεις παραβιάσεις το 2015: Έλεγχος των διαδικασιών ενεργειακού ελέγχου τουλάχιστον ετησίως. αποτυχία παροχής εκπαίδευσης μετά την εγκατάσταση νέας βαλβίδας γραμμής ατμού στο Κτίριο 22· και αποτυχία προσάρτησης προσωπικού εξοπλισμού LOTO στον ομαδικό εξοπλισμό LOTO από τους υπαλλήλους.
«Αυτά τα θύματα θα μπορούσαν να είχαν αποφευχθεί εάν οι εργοδότες ακολουθούσαν τα πρότυπα ασφαλείας που είχαν σχεδιαστεί για να αποτρέψουν την ανεξέλεγκτη απελευθέρωση ατμού», δήλωσε τότε ο περιφερειακός διευθυντής του OSHA Στίβεν Μπιάσι. ΧΩΡΙΣ λογο."
Η είσοδος της λεωφόρου Campbell της πανεπιστημιούπολης VA Connecticut Health Care System West Haven, φωτογραφήθηκε στις 20 Ιουλίου 2021.
Η Πάμελα Ρέντμοντ, εκπρόσωπος του Ιατρικού Κέντρου Γουέστ Χέιβεν στη Βιρτζίνια, είπε σε ένα email ότι το σύστημα της Βιρτζίνια στο Κονέκτικατ «βρίσκεται σε κατάσταση ροής από τα τραγικά γεγονότα της 13ης Νοεμβρίου 2020. Έχει γίνει σκληρή δουλειά για τη βελτίωση της ασφάλειας και έχουν γίνει σημαντικές ενημερώσεις στις διαδικασίες ασφαλείας».
Η πανεπιστημιούπολη VA Connecticut Healthcare System West Haven όπως προβάλλεται από την Spring Street στις 20 Ιουλίου 2021.
Η Facilities Management Services «βρίσκεται σε διαδικασία επανασχεδιασμού ή αποσυναρμολόγησης του συστήματος ατμού στο Κτίριο 22. Μόλις εγκατασταθεί το νέο σύστημα, θα αναπτυχθεί μια νέα διαδικασία LO/TO», έγραψε.
Είπε επίσης: «Στις 20 Δεκεμβρίου 2020, εγκαταστάθηκε ένα σύστημα διπλής βαλβίδας διακοπής και εξαέρωσης στο εργοστάσιο του λέβητα στον κεντρικό ατμό του Κτιρίου 22 όπου συνέβη το ατύχημα. Το νέο σύστημα βαλβίδων επιτρέπει την απελευθέρωση αποθηκευμένης ή πλεονάζουσας ενέργειας, για παράδειγμα από το σύστημα συμπυκνωμένου νερού που εκκενώνεται από το
Ο Ρέντμοντ είπε ότι δύο μεγάλα κτίρια υφίστανται έργα αναβάθμισης ατμού και το σύστημα έχει ανατεθεί για να αντικαταστήσει τις παγίδες ατμού στο Κτίριο 22 του.
«Η Πολιτεία της Βιρτζίνια Κονέκτικατ συνεχίζει να συνεργάζεται στενά με το περιφερειακό μας γραφείο, τη Διοίκηση Υγείας Βετεράνων και τον OSHA για να διασφαλίσει την ασφάλεια όλων στις τοποθεσίες περίθαλψής μας», έγραψε ο Ρέντμοντ.
Ο γερουσιαστής Richard Blumenthal, D-Conn., μέλος της Επιτροπής Υποθέσεων Βετεράνων της Γερουσίας των ΗΠΑ, είπε ότι υποστηρίζει ένα ταμείο υποδομής για την «ανοικοδόμηση και ανοικοδόμηση των εγκαταστάσεων του West Haven Virginia» και πολλών άλλων νοσοκομείων της Βιρτζίνια σε όλη τη χώρα.
Το αμερικανικό σχέδιο θέσεων εργασίας ύψους 2,65 τρισεκατομμυρίων δολαρίων του Προέδρου Τζο Μπάιντεν περιλαμβάνει 18 δισεκατομμύρια δολάρια για τον εκσυγχρονισμό των νοσοκομείων και των κλινικών της VA».
«Η τραγωδία της 13ης Νοεμβρίου ήταν απλώς η χειρότερη από τις πρόσφατες αστοχίες υποδομής», είπε ο Blumenthal. «Αυτή η έκθεση είναι εξαιρετικά πειστική. Είναι πειστικό όχι μόνο [τονίζει] τις ελλείψεις στις υπάρχουσες εγκαταστάσεις, αλλά και τον επείγοντα χαρακτήρα της ανακαίνισης κτιρίων και της εισαγωγής κατασκευών στον 21ο αιώνα, αντί να χρησιμοποιεί απλώς καλύτερες μεθόδους. Lan και άλλες βραχυπρόθεσμες διορθώσεις για να επιδιορθωθούν τα ελαττώματα. Η Βιρτζίνια πρέπει να επενδύσει σε μια εντελώς νέα δομή».
Ο Blumenthal είπε ότι το ιατρικό κέντρο West Haven στη Βιρτζίνια πρέπει να ανοικοδομηθεί, αλλά δεν μπορούσε να υπολογίσει δημόσια πόσο θα κόστιζε αυτό. επείγουσα δράση», είπε.
Ώρα δημοσίευσης: Μαρ-02-2022
