Areál West Haven Health Care System vo VA Connecticut pri pohľade z West Springs Street 20. júla 2021.
Westport – Federálne vyšetrovanie zistilo, že 13. novembra 2020 sa jednoduchá liatinová príruba v starnúcom parnom potrubí v budove Veterans Affairs Medical Center náhle rozlomila na štyri kusy, uvoľnila vysokotlakovú paru a zabila dvoch mužov.
Vyšetrovanie nehody zo strany VA prerozprávalo ranné udalosti a opísalo, ako Joseph O'Donnell, dodávateľ najatý na opravu netesnosti v potrubí, vstúpil po oprave do suterénu budovy 22 v sprievode Euela Simsa Jr., inštalatéra. dozorca a zlyhanie zariadenia a bezpečnostných opatrení, ktoré viedli k ich smrti. Odvtedy Virginia urobila alebo naplánovala veľa zmien, vrátane projektu modernizácie pary.
V správe sa však uvádza, že medzi faktory, ktoré prispeli k incidentu v roku 2020, patrili inštalatérske práce, ktoré boli staré a už nespĺňali súčasné materiálové normy, nesprávne nainštalované ventily a potrubia vedúce k stojatej vode a údajne nedodržiavanie postupov na zaistenie bezpečnosti mužov.
Vchod West Springs Street do kampusu VA Connecticut Health Care System West Haven, fotografovaný 20. júla 2021.
Nakoniec, keď muži otvorili potrubia, para presvišťala cez 6-palcové potrubie a tlak bol taký veľký, že príruba naskrutkovaná na spodok vertikálneho kvapkadla sa rozlomila na štyri kusy a vyfúkla paru do miestnosti.
Správa o vyšetrovaní VA, vydaná 15. apríla, bola získaná registrom New Haven na základe žiadosti o slobodu informácií. Všetky mená zamestnancov boli upravené.
Incident viedol k preskúmaniu zlyhania West Haven Virginia, čo viedlo k deviatim oznámeniam OSHA a výzvam Kongresu, aby prestaval zdravotnícke centrum.
Podľa správy sa reťaz udalostí začala v októbri alebo novembri 2020, keď bola bezpečnostná služba Virginie informovaná o úniku v sklade v budove 22, blízko konca hlavnej cesty pri vchode do Campbell Avenue. 6. novembra inštalatérske oddelenie bolo povinné izolovať paru z budovy, aby sa znížil azbest. Práce na znižovaní emisií boli ukončené 9. novembra a para zostáva vypnutá.
13. novembra obyvateľ Danbury a dodávateľ Danbury Mulvaney Mechanical parný montér O'Donnell dokončil opravy úniku o 7:45. O 8:00 Sims, veterán Navy Seabees a obyvateľ Milfordu, informuje svojho nadriadeného, že má v úmysle vrátiť paru späť. Traja muži prešli cez ulicu k budove, ale Simsov nadriadený bol požiadaný, aby otvoril samostatnú miestnosť v budove 22, uvádza sa v správe. parný ventil.
Približne o 8:10 sa v správe uvádzalo: „Dozorca inžinierskeho systému počul hlasné buchnutie a videl prúd pary vychádzajúci zo schodiska vedúceho do strojovne. Na kotolni bola zaznamenaná strata tlaku pary. … vysoká teplota Alarm spustil požiarny poplach a bezpečnostný špecialista okamžite odišiel, aby prešetril nahlásený poplach v budove 22. Navyše, približne v tomto čase, sa pri pokuse dostať sa do mechanickej miestnosti v suteréne zranili vedúci inžinierskych sietí a ďalší zamestnanec zariadenia. “
Elektráreň na výrobu kotolní vo Virgínii bola odstavená a zareagovali hasiči vo West Haven, štátna polícia vo Virgínii a záchranári.
"Po poklese tlaku pary a teploty v miestnosti sa do miestnosti mohol dostať záchranný personál, ale v tom čase boli vedúci inštalatérskej dielne a mechanický dodávateľ mŕtvi," uvádza sa v správe. Približne do 13:00; asi o 2:15 bola obeť odvezená.
Vyšetrovanie VA zo strany Applied Technical Services v Mariette v štáte Georgia zistilo, že uvoľňovanie prehriatej pary bolo také silné, že dvaja muži, ktorí sa pokúsili otvoriť dvere do miestnosti s rozmermi 8 x 12 stôp, nemohli. obarili mu nohu horúcou vodou, uvádza sa v správe.
Snímka zo správy ministerstva pre záležitosti veteránov USA „Roztrhnutie pary v West Haven, vyšetrovacia komisia pre vyšetrovanie“ z 15. apríla 2021, ktorá zobrazuje „Konfigurácia potrubia – čas vyšetrovania“.
„Keď zlyhala liatinová príruba, 6″ hlavné parné potrubie mohlo odtekať do miestnosti,“ uvádza sa v správe. „Miestnosť bola natlakovaná parou, keď para začala prúdiť do miestnosti z neobmedzeného parného potrubia. Tento tlak vytvára tisíce libier sily na vnútornej strane dverí a núti ich zavrieť. V tomto bode nie je možné otvoriť dvere. dvere bez ťažkého vybavenia."
Dvojtýždňové obdobie medzi prvou správou o úniku pary v budove 22 a dátumom nehody v kombinácii s nesprávne nainštalovaným odkvapkávacím potrubím bolo pravdepodobnou príčinou smrti, uvádza sa v správe. Para bola odstavená, “ čo malo za následok veľké hromadenie kondenzátu a ochladzovanie potrubia, čo mohlo byť faktorom nehody,“ uvádza sa v ňom. S približne trištvrte galónu vody v kvapkadle nie je potrebný žiadny vypúšťací ani vypúšťací ventil. .
Vyšetrovatelia uviedli, že prasknutá príruba bola pripevnená k slepej prírube na konci kvapkadla a mala byť privarená k potrubiu, nie závitom.
Príruby sa pretrhli po "typickom silnom nárazovom momente vodného rázu," uvádza sa v správe. Vodné rázy je hydraulická rázová vlna spôsobená vodou alebo parou, ktoré sú náhle nútené zastaviť alebo zmeniť smer a potom narazia na ventil alebo inú prekážku. Zvyčajne je to spôsobené nahromadením vody v parných potrubiach.
Keď sa ventil otvorí a para vstúpi do potrubia v mechanickej miestnosti, narazí na chladnejšiu vodu v kvapkadle s ničivými následkami.“ Tento obnovený prúd pary môže spôsobiť náhle zahriatie a vzplanutie stagnujúceho alebo neodstráneného kondenzátu v ktorejkoľvek nevypustenej časti hlavnej pary. potrubia,“ uvádza sa v správe. “ a „je najpravdepodobnejšou príčinou náhleho zlyhania prírub zo sivej liatiny“.
„Cieľová príruba zaznamenala poruchu preťaženia v dôsledku záťaže, ktorá presahuje to, čo mohla zvládnuť,“ uvádza sa v správe.
Obrázok zo správy ministerstva pre záležitosti veteránov z 15. apríla 2021 „Pretrhnutie pary v West Haven, vyšetrovacia komisia“ z 15. apríla 2021, ktorá ukazuje „poškodenie príruby“ v budove 22.
„Čas, ktorý uplynul medzi vstupom do priestoru a otvorením ventilov do polohy, ktorú našli, naznačuje, že systém nebol správne znovu napájaný. Tento typ systému si vyžaduje pomalé a postupné vyrovnávanie teploty a tlaku,“ poznamenal.
„Pracovníci otvorili 75 % parného ventilu #1. Tiež otvorili guľový ventil umiestnený na filtri spätného kondenzátu hlavného parného potrubia,“ uvádza sa v správe. Dva ďalšie ventily boli tiež otvorené, jeden na 5 % až 6 %, druhý na 11 %.
Snímka zo správy ministerstva pre záležitosti veteránov USA „Pretrhnutie pary West Haven, Board of Inquiry“ z 15. apríla 2021, ktorá zobrazuje „Pripojenie závitového potrubia, odkvapkávacie dno“.
"Otvorenie guľového ventilu by malo pracovníkom poskytnúť okamžitú spätnú väzbu vo forme prúdu pary a toku kondenzátu, aby sa dokázalo, že funguje," uviedli vyšetrovatelia. "Presné poradie, v ktorom sa každý ventil otvára, nie je jasné, ale najlepšie je najprv otvoriť vedenie kondenzátu." Malý guľový ventil."
Aj keď sa v správe uvádza, že otvorením guľového ventilu sa vypustí kondenzát z potrubia alebo vyššie, nevypustí sa všetka voda v odkvapkávacom potrubí „a táto oblasť hlavného parného potrubia stále obsahuje 3/4 galónu kondenzátu. .“
V správe sa uvádza, že inštalatérske práce v budove 22 porušovali viaceré kódy. Liatinové príruby už nie sú povolené na parných potrubných systémoch podľa týchto kódov, ale nie sú zakázané kódmi VA alebo ASME, uvádza sa v správe. ktokoľvek v minulosti odstránil alebo vymenil prírubu,“ uvádza sa.
Okrem toho bol odvádzač pary inštalovaný príliš blízko spodnej časti odkvapkávacieho potrubia, „izolačný ventil je škrtiaci ventil, ktorý nie je povolený podľa kódu VA,“ uvádza sa v správe.
Ďalším problémom, uvádza správa, bola „neschopnosť izolovať žiadne z troch hlavných parných vedení, čo znemožňuje kotolňu zaistiť bezpečnosť celej kotolne“.
Areál West Haven Health Care System vo VA Connecticut pri pohľade z West Springs Street 20. júla 2021.
Vyšetrovatelia tiež obvinili VA z chýbajúcich postupov určených na ochranu pracovníkov v situáciách s nebezpečným materiálom. Systém uzamknutia/označenia zabraňuje opätovnému zapnutiu pary niekým iným ako osobou, ktorá ho vypla.
Podľa správy: „V priestore pri izbovom ventile sa našiel zámok a reťaz VA, čo naznačuje, že systém mohol byť uzamknutý. Neexistujú však žiadne protokoly, povolenia alebo postupy LOTO systému. Žiadne kancelárske prehliadky nenašli protokoly LOTO alebo postupy pre tieto ventily alebo budovy.“
Zlyhala aj komunikácia medzi bezpečnosťou, inštalatérstvom a inžinierstvom: „Kotolňa nebola o tejto odstávke informovaná, ani jej pokračovanie odstávky nebolo oznámené. Nie je jasné, či vedenie inžinierov alebo bezpečnosť o tomto dni vedeli. práca prebieha,“ uvádza sa v správe.“ Tím nebol schopný určiť, prečo bol dodávateľ v miestnosti. Tím nenašiel žiadne dôkazy o dodatočnom zablokovaní zo strany dodávateľa.
12. mája vydala OSHA deväť oznámení týkajúcich sa nebezpečných alebo nezdravých pracovných podmienok v Connecticute, vrátane upozornenia prevádzkovateľov kotolní, aby sa odhlásili/označili na výrobných linkách; neinformovanie Mulvaney Mechanical o svojich postupoch LOTO; alebo riadnym odstavením zariadenia“, aby bolo možné vypustiť kondenzát zo systému. Uvádzalo sa v ňom, že „neboli vyvinuté, zdokumentované a používané postupy na riadenie potenciálne nebezpečnej energie“ alebo technológia použitá na ovládanie ventilu.
Okrem toho OSHA zistila, že VA nezabezpečila, že na pracovisku sa nevyskytujú nebezpečenstvá, ktoré by mohli viesť k smrti alebo zraneniu, a že nadriadení neboli vyškolení, ako rozpoznať a znížiť nebezpečenstvá v rámci svojej oblasti zodpovednosti.
Snímka zo správy ministerstva pre záležitosti veteránov USA „Roztrhnutie pary v West Haven, Board of Inquiry“ z 15. apríla 2021, na ktorej je „Steam Line Schematic, Basement 22“.
OSHA predtým citoval tri porušenia v roku 2015: Kontrola postupov energetickej kontroly aspoň raz ročne; neposkytnutie školenia po inštalácii nového ventilu parného potrubia v budove 22; a nepripojenie osobného zariadenia LOTO k zariadeniu skupiny LOTO zamestnancami.
"Týmto úmrtiam by sa dalo predísť, ak by zamestnávatelia dodržiavali bezpečnostné normy navrhnuté tak, aby zabránili nekontrolovanému úniku pary," povedal vtedy regionálny riaditeľ OSHA Steven Biassi. zbytočne.”
Vstup Campbell Avenue do kampusu VA Connecticut Health Care System West Haven, fotografovaný 20. júla 2021.
Pamela Redmondová, hovorkyňa West Haven Medical Center vo Virgínii, v e-maile uviedla, že systém Virginia v Connecticute „je v stave zmeny od tragických udalostí z 13. novembra 2020. Vykonala sa tvrdá práca na zlepšení bezpečnosti a boli vykonané veľké aktualizácie bezpečnostných postupov.“
Areál VA Connecticut Healthcare System West Haven pri pohľade z Spring Street 20. júla 2021.
Facilities Management Services „je v procese prepracovania alebo demontáže parného systému v budove 22. Po nainštalovaní nového systému bude vyvinutý nový postup LO/TO,“ napísala.
Povedala tiež: „Dňa 20. decembra 2020 bol nainštalovaný systém dvojitého uzatváracieho a odvzdušňovacieho ventilu v kotolni v parovode v budove 22, kde došlo k nehode. Nový ventilový systém umožňuje uvoľnenie uloženej alebo prebytočnej energie, napríklad zo systému skondenzovanej vody vypúšťanej z
Redmond uviedol, že dve hlavné budovy prechádzajú projektmi modernizácie pary a systém bol zazmluvnený na výmenu odvádzačov pary v budove 22.
„Štát Virginia Connecticut pokračuje v úzkej spolupráci s našou regionálnou kanceláriou, Správou zdravia veteránov a OSHA, aby sme zaistili bezpečnosť každého na našich miestach starostlivosti,“ napísal Redmond.
Senátor Richard Blumenthal, D-Conn., člen výboru pre záležitosti veteránov amerického Senátu, povedal, že obhajuje infraštruktúrny fond na „prestavbu a prestavbu zariadenia West Haven Virginia“ a niekoľkých ďalších nemocníc vo Virgínii po celej krajine.
Plán amerických pracovných miest prezidenta Joea Bidena v hodnote 2,65 bilióna dolárov zahŕňa 18 miliárd dolárov na modernizáciu nemocníc a kliník VA.“ Zatiaľ čo stredný vek v súkromných nemocniciach v USA je približne 11, stredný vek v nemocničnom portfóliu VA je 58,“ uvádza sa v informačnom liste Bieleho domu.
"Tragédia z 13. novembra bola len najhorším z nedávnych zlyhaní infraštruktúry," povedal Blumenthal. "Táto správa je mimoriadne presvedčivá; Presviedča nielen [zdôrazňuje] nedostatky existujúcich zariadení, ale aj naliehavosť renovácie budov a prenesenia štruktúr do 21. storočia, a nie len používanie lepších metód. Lan a ďalšie krátkodobé opravy na opravu nedostatkov. Virginia by mala investovať do úplne novej štruktúry.“
Blumenthal povedal, že zdravotnícke centrum West Haven vo Virgínii potrebuje prestavbu, ale nedokázal verejne odhadnúť, koľko by to stálo.“ Osobne som sa pri viacerých príležitostiach rozprával s ministrom pre záležitosti veteránov Dennisom McDonoughom a veľmi si uvedomuje potrebu naliehavé opatrenia,“ povedal.
Čas odoslania: Mar-02-2022
