تقرير: ماذا حدث في اليوم الذي توفي فيه عاملان في ويست هيفن بولاية فيرجينيا

حرم ويست هافن التابع لنظام الرعاية الصحية في فيرجينيا كونيتيكت كما يُرى من شارع ويست سبرينغز في 20 يوليو 2021.
ويستبورت - وجد تحقيق فيدرالي أنه في 13 نوفمبر 2020، انقطعت شفة بسيطة من الحديد الزهر في خط بخار قديم في مبنى المركز الطبي لشؤون المحاربين القدامى فجأة إلى أربع قطع، مما أدى إلى إطلاق بخار عالي الضغط ومقتل رجلين.
وسرد تحقيق وزارة شؤون المحاربين القدامى في الحادث أحداث الصباح، واصفًا كيف دخل جوزيف أودونيل، المقاول الذي تم تعيينه لإصلاح التسرب في خط الأنابيب، إلى الطابق السفلي من المبنى رقم 22 بعد الإصلاح، برفقة إيويل سيمز جونيور، مسؤول السباكة. المشرف، وفشل المعدات وإجراءات السلامة التي أدت إلى وفاتهم. منذ ذلك الحين، قامت فيرجينيا بإجراء أو التخطيط للعديد من التغييرات، بما في ذلك مشروع ترقية البخار.
لكن التقرير قال إن العوامل التي ساهمت في حادثة 2020 تشمل السباكة القديمة التي لم تعد تلبي معايير المواد الحالية، والصمامات والأنابيب المثبتة بشكل غير صحيح مما يؤدي إلى المياه الراكدة، ويُزعم عدم اتباع الإجراءات للحفاظ على سلامة الرجال.
مدخل شارع West Springs لحرم VA Connecticut Health Care System West Haven، الذي تم تصويره في 20 يوليو 2021.
في نهاية المطاف، عندما فتح الرجال الأنابيب، تصاعد البخار عبر الأنبوب الذي يبلغ قطره 6 بوصات، وكان الضغط كبيرًا جدًا لدرجة أن الحافة الملولبة بأسفل القطارة العمودية انقطعت إلى أربع قطع، مما أدى إلى نفخ البخار في الغرفة.
تم الحصول على تقرير التحقيق الخاص بوزارة شؤون المحاربين القدامى، والذي صدر في 15 أبريل/نيسان، من قبل سجل نيو هيفن من خلال طلب حرية المعلومات. وتم تحرير جميع أسماء الموظفين.
أدى الحادث إلى مراجعة فشل ويست هيفن فيرجينيا، مما أدى إلى إصدار تسعة إشعارات لإدارة السلامة والصحة المهنية ودعوات للكونغرس لإعادة بناء المركز الطبي.
وبحسب التقرير، فإن سلسلة الأحداث بدأت في أكتوبر أو نوفمبر 2020، عندما تم إبلاغ الأمن في فيرجينيا بوجود تسرب في غرفة تخزين في المبنى رقم 22، بالقرب من نهاية الطريق الرئيسي عند مدخل شارع كامبل. وتم مطالبة قسم السباكة بعزل البخار عن المبنى لتقليل مادة الأسبستوس. وتم الانتهاء من أعمال التخفيض في 9 نوفمبر، ولا يزال البخار متوقفًا.
في 13 نوفمبر، أكمل مجمع البخار الميكانيكي مولفاني أودونيل، المقيم في دانبري والمقاول في دانبري، إصلاحات التسرب في الساعة 7:45 صباحًا. قال التقرير إن الرجال الثلاثة عبروا شارعًا إلى المبنى، لكن طُلب من المشرف على سيمز فتح غرفة منفصلة في المبنى رقم 22. وبحسب ما ورد توجه أودونيل وسيمز إلى غرفة الآلات في الطابق السفلي في المبنى رقم 22 لتشغيل المحرك. صمام البخار.
وفي حوالي الساعة 8:10 صباحاً، ذكر التقرير أن مشرف نظام المرافق سمع صوتاً قوياً ورأى تياراً من البخار يخرج من بئر السلم المؤدي إلى غرفة الآلات. فقدان ضغط البخار... تم تسجيله في مصنع الغلايات. ... ارتفاع درجة الحرارة أدى الإنذار إلى إطلاق إنذار حريق، وغادر أحد المتخصصين الأمنيين على الفور للتحقيق في الإنذار المبلغ عنه في المبنى رقم 22. بالإضافة إلى ذلك، في هذا الوقت تقريبًا، أصيب مشرف أنظمة المرافق وموظف آخر بالمنشأة أثناء محاولتهما دخول الغرفة الميكانيكية في الطابق السفلي. "
تم إغلاق مصنع غلايات فيرجينيا، واستجابت إدارة إطفاء ويست هيفن وشرطة ولاية فيرجينيا والمستجيبين الأوائل.
وقال التقرير: "بعد انخفاض ضغط البخار ودرجة الحرارة في الغرفة، تمكن أفراد الطوارئ من دخول الغرفة، ولكن بحلول ذلك الوقت كان مشرف ورشة السباكة والمقاول الميكانيكي قد توفيا". وفي حوالي الساعة 2:15 تم نقل الضحية.
توصل تحقيق أجرته شركة Applied Technical Services في ماريتا، جورجيا، إلى أن إطلاق البخار المسخن كان قوياً للغاية لدرجة أن الرجلين اللذين حاولا فتح باب الغرفة التي تبلغ مساحتها 8 × 12 قدمًا لم يتمكنا من ذلك. وقال التقرير إنهم أحرقوا قدمه من الماء الساخن.
صورة من مذكرة تقرير وزارة شؤون المحاربين القدامى الأمريكية "West Haven Steam Rupture، مجلس تحقيق التحقيق"، بتاريخ 15 أبريل 2021، توضح "تكوين الأنابيب - وقت التحقيق".
وقال التقرير: "عندما تعطلت شفة الحديد الزهر، تمكن خط البخار الرئيسي مقاس 6 بوصات من التصريف إلى الغرفة". "كانت الغرفة مضغوطة بالبخار عندما بدأ البخار يتدفق إلى الغرفة من خط البخار غير المقيد. ويولد هذا الضغط آلاف الأرطال من القوة على الجزء الداخلي من الباب، مما يجبره على الإغلاق. وفي هذه المرحلة، يكون من المستحيل فتحه الباب بدون معدات ثقيلة."
وقال التقرير إن فترة الأسبوعين بين التقرير الأول عن تسرب البخار في المبنى 22 وتاريخ وقوع الحادث، بالإضافة إلى أنابيب التنقيط المثبتة بشكل غير صحيح، كانت السبب المحتمل للوفاة. وتم إيقاف البخار، " مما أدى إلى تراكم كبير للمكثفات وتبريد الأنابيب، وهو ما قد يكون عاملاً في الحادث. ومع وجود حوالي ثلاثة أرباع جالون من الماء في القطارة، لا يلزم وجود صمام تصريف أو تصريف. .
وقال المحققون إن الحافة المتشققة كانت متصلة بشفة فارغة في نهاية القطارة وكان ينبغي أن تكون ملحومة بالأنبوب وليس ملولبة.
وقال التقرير إن الحواف تمزقت بعد "لحظة نموذجية عالية التأثير للمطرقة المائية". المطرقة المائية هي موجة صدمات هيدروليكية ناجمة عن إجبار الماء أو البخار فجأة على التوقف أو تغيير الاتجاه ثم اصطدامه بصمام أو أي عائق آخر. عادة ما يكون السبب هو تراكم الماء في أنابيب البخار.
عندما يفتح الصمام ويدخل البخار إلى الأنابيب في الغرفة الميكانيكية، فإنه يضرب الماء البارد في القطارة مما يؤدي إلى عواقب مدمرة. وقال التقرير "الأنابيب". "و" هو السبب الأكثر احتمالاً للفشل المفاجئ لفلنجات الحديد الزهر الرمادي ".
وجاء في التقرير أن "الشفة المستهدفة تعرضت لفشل في التحميل الزائد بسبب حمل يتجاوز ما يمكنها التعامل معه".
صورة من مذكرة تقرير وزارة شؤون المحاربين القدامى الأمريكية بتاريخ 15 أبريل 2021 بعنوان "تمزق البخار في غرب هيفن، مجلس التحقيق" والتي تظهر "تلف الشفة" في المبنى رقم 22.
"يشير الوقت المنقضي بين دخول المساحة وفتح الصمامات إلى الموضع الذي وجدوه إلى أن النظام لم تتم إعادة تنشيطه بشكل صحيح. وأشار إلى أن هذا النوع من الأنظمة يتطلب درجة حرارة بطيئة وتدريجية وموازنة الضغط.
"لقد فتح العمال 75% من صمام البخار رقم 1. وقال التقرير إنهم فتحوا أيضًا الصمام الكروي الموجود على مرشح خط إرجاع المكثفات لخط البخار الرئيسي. كما تم فتح صمامين آخرين، أحدهما بنسبة 5% إلى 6%، والآخر مفتوح بنسبة 11%.
صورة من مذكرة تقرير وزارة شؤون المحاربين القدامى الأمريكية "West Haven Steam Rupture، Board of Inquiry"، بتاريخ 15 أبريل 2021، تظهر "وصلة الأنابيب الملولبة، القاع بالتنقيط".
وقال المحققون: "يجب أن يوفر فتح الصمام الكروي ردود فعل فورية للعمال في شكل تدفق بخار وتدفق مكثف لإثبات أنه يعمل". "التسلسل الدقيق الذي يفتح فيه كل صمام غير واضح، ولكن من الأفضل فتح خط المكثفات أولاً." صمام كروي صغير."
ومع ذلك، في حين يذكر التقرير أن فتح الصمام الكروي سيؤدي إلى تصريف المكثفات من الخط أو أعلى، فإنه لن يتم تصريف كل المياه الموجودة في خط التنقيط "ولا تزال هذه المنطقة من خط البخار الرئيسي تحتوي على 3/4 جالون من المكثفات ".
قال التقرير إن السباكة في المبنى 22 انتهكت رموزًا متعددة. وقال التقرير: لم يعد مسموحًا باستخدام الشفاه المصنوعة من الحديد الزهر في أنظمة أنابيب البخار بموجب هذه الرموز، ولكنها ليست محظورة بموجب رموز VA أو ASME. "لا يوجد دليل على أن فيرجينيا قد وجهت وقالت "أي شخص في الماضي قام بإزالة الحافة أو استبدالها".
بالإضافة إلى ذلك، تم تركيب مصيدة بخار بالقرب من الجزء السفلي من أنبوب التنقيط، وقال التقرير: "صمام العزل هو صمام فراشة، وهو أمر غير مسموح به بموجب قانون VA".
وقال التقرير إن هناك مشكلة أخرى تتمثل في "عدم القدرة على عزل أي من خطوط البخار الرئيسية الثلاثة، مما يجعل من المستحيل على مصنع الغلايات ضمان سلامة مصنع الغلايات بأكمله".
حرم ويست هافن التابع لنظام الرعاية الصحية في فيرجينيا كونيتيكت كما يُرى من شارع ويست سبرينغز في 20 يوليو 2021.
كما اتهم المحققون وزارة شؤون المحاربين القدامى بالافتقار إلى الإجراءات المصممة لحماية العمال في مواقف المواد الخطرة. يمنع نظام الإغلاق / وضع العلامات من إعادة تشغيل البخار من قبل أي شخص آخر غير الشخص الذي قام بإيقاف تشغيله.
وفقًا للتقرير: “تم العثور على قفل وسلسلة VA في المساحة القريبة من صمام الغرفة، مما يشير إلى أن النظام ربما كان مقفلاً. ومع ذلك، لا توجد سجلات أو تصاريح أو إجراءات LOTO لعلامة التأمين (LOTO) للنظام. لم تعثر أي عمليات بحث في المكاتب على سجلات أو إجراءات LOTO لهذه الصمامات أو المباني.
كما فشل الاتصال بين السلامة والسباكة والهندسة: “لم يتم إخطار مصنع الغلايات بهذا الإغلاق، ولم يتم إخطاره باستمرار الإغلاق. ومن غير الواضح ما إذا كانت القيادة الهندسية أو الأمنية على علم بهذا اليوم. وأشار التقرير إلى أن العمل جار. ولم يتمكن الفريق من تحديد سبب وجود المقاول في الغرفة. ولم يعثر الفريق على أي دليل على الإغلاق الإضافي الذي فرضه المقاول.
في 12 مايو، أصدرت إدارة السلامة والصحة المهنية تسعة إخطارات بشأن ظروف العمل غير الآمنة أو غير الصحية في ولاية كونيتيكت، بما في ذلك إخطار مشغلي محطات الغلايات بتسجيل الخروج/وضع علامة على خطوط الإنتاج؛ الفشل في إبلاغ شركة Mulvaney Mechanical بإجراءات LOTO الخاصة بها؛ أو إيقاف تشغيل المعدات بشكل منظم" بحيث يمكن تصريف المكثفات من النظام. وقالت "لم يتم تطوير وتوثيق واستخدام الإجراءات للتحكم في الطاقة التي يحتمل أن تكون خطرة" أو التكنولوجيا المستخدمة لتشغيل الصمام.
بالإضافة إلى ذلك، وجدت إدارة السلامة والصحة المهنية أن وزارة شؤون المحاربين القدامى لم تضمن خلو مكان العمل من المخاطر التي قد تؤدي إلى الوفاة أو الإصابة، وأن المشرفين لم يتم تدريبهم على كيفية التعرف على المخاطر والحد منها في منطقة مسؤوليتهم.
صورة من مذكرة تقرير وزارة شؤون المحاربين القدامى الأمريكية "West Haven Steam Rupture، مجلس التحقيق"، بتاريخ 15 أبريل 2021، تُظهر "مخطط خط البخار، الطابق السفلي 22".
وقد ذكرت إدارة السلامة والصحة المهنية سابقًا ثلاثة انتهاكات في عام 2015: التحقق من إجراءات التحكم في الطاقة سنويًا على الأقل؛ الفشل في توفير التدريب بعد تركيب صمام خط بخار جديد في المبنى رقم 22؛ والفشل في توصيل معدات LOTO الشخصية بمعدات LOTO الجماعية بواسطة الموظفين.
وقال ستيفن بياسي، المدير الإقليمي لإدارة السلامة والصحة المهنية في ذلك الوقت: "كان من الممكن تجنب هذه الوفيات إذا اتبع أصحاب العمل معايير السلامة المصممة لمنع إطلاق البخار بشكل غير منضبط". وللأسف، لم تكن وسائل الحماية المعروفة هذه موجودة وفقد عاملان حياتهما. بلا داعى."
مدخل شارع كامبل لحرم جامعة فرجينيا كونيتيكت لنظام الرعاية الصحية في ويست هافن، تم تصويره في 20 يوليو 2021.
وقالت باميلا ريدموند، المتحدثة باسم مركز ويست هيفن الطبي في فرجينيا، في رسالة بالبريد الإلكتروني، إن نظام فرجينيا في ولاية كونيتيكت “كان في حالة تغير مستمر منذ الأحداث المأساوية التي وقعت في 13 نوفمبر 2020. لقد تم بذل عمل شاق لتحسين السلامة والصحة”. تم إجراء تحديثات كبيرة على إجراءات السلامة."
حرم VA Connecticut Healthcare System West Haven كما يُرى من Spring Street في 20 يوليو 2021.
وكتبت أن خدمات إدارة المرافق " بصدد إعادة تصميم أو تفكيك نظام البخار في المبنى رقم 22. وبمجرد تركيب النظام الجديد، سيتم تطوير إجراء LO/TO جديد".
وقالت أيضًا: “في 20 ديسمبر 2020، تم تركيب نظام إغلاق مزدوج وصمام نزيف في مصنع الغلايات في خط البخار الرئيسي للمبنى رقم 22 حيث وقع الحادث. يسمح نظام الصمام الجديد بإطلاق الطاقة المخزنة أو الفائضة، على سبيل المثال، من الماء المكثف الذي يتم تفريغه من النظام
وقال ريدموند إن مبنيين رئيسيين يخضعان لمشاريع ترقية البخار، وقد تم التعاقد على النظام ليحل محل مصائد البخار في المبنى 22.
كتب ريدموند: “تواصل ولاية فرجينيا كونيتيكت العمل بشكل وثيق مع مكتبنا الإقليمي وإدارة صحة المحاربين القدامى وإدارة السلامة والصحة المهنية لضمان سلامة الجميع في مواقع الرعاية لدينا”.
قال السيناتور ريتشارد بلومنثال، ديمقراطي من ولاية كونيتيكت، وعضو لجنة شؤون المحاربين القدامى بمجلس الشيوخ الأمريكي، إنه يدعو إلى إنشاء صندوق للبنية التحتية من أجل "إعادة بناء وإعادة بناء منشأة وست هيفن فيرجينيا" والعديد من مستشفيات فرجينيا الأخرى في جميع أنحاء البلاد.
تتضمن خطة الوظائف الأمريكية للرئيس جو بايدن البالغة 2.65 تريليون دولار، 18 مليار دولار لتحديث مستشفيات وعيادات وزارة شؤون المحاربين القدامى. وقالت صحيفة حقائق البيت الأبيض: "في حين أن متوسط ​​العمر في المستشفيات الأمريكية الخاصة يبلغ حوالي 11 عامًا، فإن متوسط ​​العمر في محفظة مستشفيات فرجينيا هو 58 عامًا".
وقال بلومنثال: "إن مأساة 13 تشرين الثاني (نوفمبر) كانت مجرد أسوأ حالات فشل البنية التحتية الأخيرة". "هذا التقرير مقنع للغاية؛ إنه أمر مقنع ليس فقط [تسليط الضوء] على أوجه القصور في المرافق القائمة، ولكن أيضًا الحاجة الملحة إلى تجديد المباني وإحضارها إلى القرن الحادي والعشرين، بدلاً من مجرد استخدام أساليب أفضل. الشبكة المحلية وغيرها من الإصلاحات قصيرة المدى لتصحيح العيوب. يجب أن تستثمر فيرجينيا في هيكل جديد تمامًا.
وقال بلومنثال إن مركز ويست هيفن الطبي في فيرجينيا يحتاج إلى إعادة البناء، لكنه لا يستطيع تقدير تكلفة ذلك علنًا. تحرك عاجل"، على حد تعبيره.