მოხსენება: რა მოხდა იმ დღეს, როდესაც ორი მუშა გარდაიცვალა ვესტ ჰევენში, ვირჯინიაში

VA კონექტიკუტის ჯანდაცვის სისტემის ვესტ ჰევენის კამპუსი, როგორც ჩანს West Springs Street-დან 2021 წლის 20 ივლისს.
Westport - ფედერალურმა გამოძიებამ დაადგინა, რომ 2020 წლის 13 ნოემბერს, ვეტერანთა საქმეთა სამედიცინო ცენტრის შენობაში დაძველებული ორთქლის ხაზში, უბრალო თუჯის ფლანგა მოულოდნელად დაიშალა ოთხ ნაწილად, გამოუშვა მაღალი წნევის ორთქლი და დაიღუპა ორი მამაკაცი.
VA-ს გამოძიებამ მომხდარი უბედური შემთხვევის შესახებ მოგვითხრობს დილის მოვლენებზე, სადაც აღწერილია, თუ როგორ შევიდა ჯოზეფ ოდონელი, კონტრაქტორი, რომელიც დაქირავებული იყო მილსადენში გაჟონვის შესაკეთებლად, რემონტის შემდეგ 22 კორპუსის სარდაფში შევიდა, ეუელ სიმს უმცროსის, სანტექნიკის თანხლებით. ზედამხედველი და აღჭურვილობისა და უსაფრთხოების ზომების წარუმატებლობა, რამაც გამოიწვია მათი სიკვდილი. მას შემდეგ ვირჯინიამ განახორციელა ან დაგეგმა მრავალი ცვლილება, მათ შორის ორთქლის განახლების პროექტი.
მაგრამ მოხსენებაში ნათქვამია, რომ 2020 წლის ინციდენტში ხელშემწყობი ფაქტორები მოიცავდა სანტექნიკას, რომელიც იყო ძველი და აღარ აკმაყოფილებდა მიმდინარე მატერიალურ სტანდარტებს, არასწორად დაყენებულ სარქველებსა და მილებს, რომლებიც წყლის სტაგნაციას იწვევს და, სავარაუდოდ, პროცედურების შეუსრულებლობას მამაკაცების უსაფრთხოების შესანარჩუნებლად.
VA Connecticut Health Care System West Haven-ის კამპუსის West Springs Street შესასვლელი, გადაღებული 2021 წლის 20 ივლისს.
საბოლოოდ, როდესაც კაცებმა მილები გახსნეს, ორთქლმა გაიარა 6 დიუმიან მილსადენში და წნევა იმდენად დიდი იყო, რომ ვერტიკალური საწვეთურის ძირამდე მიბჯენილი ფლანგა ოთხ ნაწილად გაიჭრა და ოთახში ორთქლი ააფეთქეს. მოხსენება.
VA გამოძიების დასკვნა, რომელიც გამოქვეყნდა 15 აპრილს, მოიპოვა New Haven Registry-მა ინფორმაციის თავისუფლების მოთხოვნით. ყველა პერსონალის სახელი შესწორებულია.
ინციდენტმა გამოიწვია West Haven Virginia-ის წარუმატებლობის განხილვა, რის შედეგადაც OSHA-ს ცხრა შეტყობინება და მოუწოდა კონგრესს, აღედგინა სამედიცინო ცენტრი.
მოხსენების თანახმად, მოვლენების ჯაჭვი დაიწყო 2020 წლის ოქტომბერში ან ნოემბერში, როდესაც ვირჯინიის დაცვას აცნობეს გაჟონვის შესახებ 22 კორპუსში, მთავარი გზის ბოლოსკენ, კემპბელის გამზირის შესასვლელთან. 6 ნოემბერს, სანტექნიკის განყოფილებას მოეთხოვა შენობიდან ორთქლის იზოლაცია აზბესტის შემცირების მიზნით. შემცირების სამუშაოები 9 ნოემბერს დასრულდა და ორთქლი გამორთულია.
13 ნოემბერს, დანბერის რეზიდენტმა და დანბერის კონტრაქტორმა Mulvaney Mechanical-ის ორთქლის ასამბლერმა ო'დონელმა დაასრულა გაჟონვის შეკეთება დილის 7:45 საათზე, დილის 8:00 საათზე, სიმსმა, საზღვაო ძალების ვეტერანმა და მილფორდის რეზიდენტმა, აცნობებს თავის ხელმძღვანელს, რომ აპირებს ორთქლის უკან დაბრუნებას. სამმა კაცმა გადაკვეთა ქუჩა შენობისკენ, მაგრამ სიმსის ზედამხედველს სთხოვეს 22 კორპუსში ცალკე ოთახის გახსნა, ნათქვამია მოხსენებაში. ო'დონელი და სიმსი, გავრცელებული ინფორმაციით, წავიდნენ სარდაფის ტექნიკის ოთახში 22 კორპუსში, რათა ჩართოთ შენობა. ორთქლის სარქველი.
დაახლოებით 8:10 საათზე მოხსენებაში ნათქვამია: „კომუნალური სისტემის ზედამხედველმა გაიგონა ხმამაღალი ზარი და დაინახა ორთქლის ნაკადი, რომელიც გამოდიოდა კიბეებიდან, რომელიც მიჰყავდა ტექნიკის ოთახში. ორთქლის წნევის დაკარგვა ... დაფიქსირდა ქვაბის ქარხანაში. … მაღალი ტემპერატურა სიგნალიზაციამ გამოიწვია ხანძრის განგაში და უსაფრთხოების სპეციალისტი სასწრაფოდ გაემგზავრა 22 კორპუსში მოხსენებული განგაშის გამოსაკვლევად. გარდა ამისა, დაახლოებით ამ დროს, კომუნალური სისტემის ზედამხედველი და დაწესებულების კიდევ ერთი თანამშრომელი დაშავდნენ სარდაფის მექანიკურ ოთახში შესვლის მცდელობისას. ”
ვირჯინიის საქვაბე ქარხანა დაიხურა და ვესტ ჰევენის სახანძრო დეპარტამენტი, ვირჯინიის შტატის პოლიცია და პირველი რეაგირება მოახდინეს.
„ოთახში ორთქლის წნევისა და ტემპერატურის დაცემის შემდეგ, სასწრაფო დახმარების თანამშრომლებმა შეძლეს ოთახში შესვლა, მაგრამ ამ დროისთვის სანტექნიკის მაღაზიის ზედამხედველი და მექანიკური კონტრაქტორი გარდაცვლილები იყვნენ“, - ნათქვამია მოხსენებაში. დაახლოებით ღამის 13:00 საათამდე; დაახლოებით 2:15 წუთზე დაზარალებული წაიყვანეს.
VA-ს მიერ გამოყენებითი ტექნიკური სერვისების მიერ მარიეტა, საქართველო, გამოძიებამ დაადგინა, რომ ზედმეტად გახურებული ორთქლის გამოშვება იმდენად ძლიერი იყო, რომ ორმა მამაკაცმა, რომლებიც ცდილობდნენ 8-ზე 12 ფუტი ოთახის კარის გაღებას, ვერ შეძლეს. მოხსენებაში ნათქვამია, რომ მათ ფეხი ცხელი წყლიდან დაუწვავთ.
2021 წლის 15 აპრილით დათარიღებული, 2021 წლის 15 აპრილით დათარიღებული, აშშ-ს ვეტერანთა საქმეთა დეპარტამენტის „West Haven Steam Rupture, Board of Investigation“ ანგარიშის სურათი, რომელშიც ნაჩვენებია „მილების კონფიგურაცია – გამოძიების დრო“.
„როდესაც თუჯის ფლანგმა ვერ მოხერხდა, 6″ მთავარი ორთქლის ხაზმა შეძლო ოთახში გადინება“, - ნათქვამია მოხსენებაში. „ოთახში იყო ორთქლის ზეწოლა, როდესაც ორთქლმა დაიწყო ოთახში შემოდინება შეუზღუდავი ორთქლის ხაზიდან. ეს წნევა ქმნის ათასობით ფუნტ ძალას კარის შიგნით, რაც აიძულებს მის დახურვას. ამ ეტაპზე შეუძლებელია გახსნა. კარი მძიმე ტექნიკის გარეშე“.
ორკვირიანი პერიოდი ორთქლის გაჟონვის შესახებ კორპუსში 22 და შემთხვევის თარიღს შორის, არასწორად დამონტაჟებულ წვეთოვან მილებთან ერთად, იყო სიკვდილის სავარაუდო მიზეზი, ნათქვამია მოხსენებაში. ორთქლი გათიშულია. ” რამაც გამოიწვია კონდენსატის დიდი დაგროვება და მილების გაგრილება, რაც შეიძლება იყოს უბედური შემთხვევის მიზეზი“, - ნათქვამია მან. საწვეთურში გალონის წყლის დაახლოებით სამი მეოთხედი არ არის საჭირო გადინების ან გადინების სარქველი. .
გამომძიებლებმა თქვეს, რომ დაბზარული ფლანგა მიმაგრებული იყო ცარიელ ფლანგზე საწვეთურის ბოლოს და უნდა ყოფილიყო შედუღებული და არა ხრახნიანი მილზე.
ფლანგები გასკდა „წყლის ჩაქუჩის ტიპიური მაღალი ზემოქმედების მომენტის შემდეგ“, ნათქვამია მოხსენებაში. წყლის ჩაქუჩი არის ჰიდრავლიკური დარტყმის ტალღა, რომელიც გამოწვეულია წყლის ან ორთქლის მოულოდნელად გაჩერების ან მიმართულების შესაცვლელად, შემდეგ კი სარქველს ან სხვა დაბრკოლებას. ეს ჩვეულებრივ გამოწვეულია ორთქლის მილებში წყლის დაგროვებით.
როდესაც სარქველი იხსნება და ორთქლი შედის მილსადენში მექანიკურ ოთახში, ის ხვდება საწვეთურში გამაგრილ წყალს, რასაც დამანგრეველი შედეგები მოჰყვება.“ ორთქლის განახლებულმა ნაკადმა შეიძლება გამოიწვიოს უეცარი გაცხელება და სტაგნაციური ან ამოღებული კონდენსატის ციმციმა ძირითადი ორთქლის ნებისმიერ დაუწურავ ნაწილში. მილსადენი“, - ნათქვამია ანგარიშში. ” და ”არის ნაცრისფერი თუჯის ფლანგების უეცარი უკმარისობის ყველაზე სავარაუდო მიზეზი”.
„სამიზნე ფლანგმა განიცადა გადატვირთვის უკმარისობა იმის გამო, რომ ის აღემატებოდა დატვირთვას, ვიდრე მას შეეძლო“, - ნათქვამია მოხსენებაში.
სურათი 2021 წლის 15 აპრილის აშშ-ს ვეტერანთა საქმეთა დეპარტამენტის „West Haven Steam Rupture, გამოძიების საბჭოს“ მოხსენების მემორანდუმიდან, რომელიც აჩვენებს „ფლანტის დაზიანებას“ კორპუსში 22.
”სივრცეში შესვლამდე და სარქველების გახსნას შორის გასული დრო მიუთითებს იმაზე, რომ სისტემა არ იყო სათანადოდ აღდგენილი. ამ ტიპის სისტემას სჭირდება ტემპერატურისა და წნევის ნელი და თანდათანობითი წონასწორობა“, - ნათქვამია მან.
„მუშებმა გახსნეს ორთქლის #1 სარქველის 75%. მათ ასევე გახსნეს ბურთიანი სარქველი, რომელიც მდებარეობს ორთქლის მთავარი ხაზის კონდენსატის დაბრუნების ხაზის ფილტრზე“, - ნათქვამია მოხსენებაში. ასევე ღია იყო ორი სხვა სარქველი, ერთი 5%-დან 6%-მდე, მეორე კი 11%-ით.
2021 წლის 15 აპრილით დათარიღებული, 2021 წლის 15 აპრილით დათარიღებული, აშშ-ს ვეტერანთა საქმეთა დეპარტამენტის „West Haven Steam Rupture, Board of Inquiry“ მოხსენების სურათი, რომელშიც ნაჩვენებია „ხრახნიანი მილის კავშირი, წვეთოვანი ქვედა ნაწილი“.
„ბურთული სარქვლის გახსნამ უნდა უზრუნველყოს მუშებისთვის დაუყოვნებელი უკუკავშირი ორთქლის ნაკადის და კონდენსატის ნაკადის სახით, რათა დაამტკიცოს, რომ ის მუშაობს“, - აცხადებენ გამომძიებლები. „ზუსტი თანმიმდევრობა, რომლითაც თითოეული სარქველი იხსნება, გაურკვეველია, მაგრამ უმჯობესია, ჯერ კონდენსატის ხაზის გახსნა“. პატარა ბურთიანი სარქველი. ”
თუმცა, მიუხედავად იმისა, რომ მოხსენებაში ნათქვამია, რომ ბურთულიანი სარქვლის გახსნა კონდენსატს გამოაქვს ხაზიდან ან უფრო მაღლა, ის არ ამოიღებს მთელ წყალს წვეთოვანი ხაზის "და მთავარი ორთქლის ხაზის ეს ტერიტორია კვლავ შეიცავს 3/4 გალონს კონდენსატს. .”
მოხსენებაში ნათქვამია, რომ 22 კორპუსში სანტექნიკა არღვევს მრავალ კოდს. თუჯის მილტუჩები აღარ არის ნებადართული ორთქლის მილების სისტემებზე ამ კოდების მიხედვით, მაგრამ არ არის აკრძალული VA ან ASME კოდებით, ნათქვამია მოხსენებაში. ”არ არსებობს მტკიცებულება, რომ ვირჯინიის მიმართულებაა. წარსულში ვინმემ მოიხსნას ან შეცვალოს ფლანგი, ”- ნათქვამია მასში.
გარდა ამისა, ორთქლის ხაფანგი დამონტაჟდა წვეთოვანი მილის ფსკერთან ძალიან ახლოს, „საიზოლაციო სარქველი არის პეპლის სარქველი, რომელიც დაუშვებელია VA კოდით“, - ნათქვამია მოხსენებაში.
მოხსენებაში ნათქვამია, რომ კიდევ ერთი პრობლემა იყო ”ორთქლის სამი ძირითადი ხაზიდან რომელიმეს იზოლირების შეუძლებლობა, რაც შეუძლებელს ხდის ქვაბის ქარხანას მთელი ქვაბის ქარხნის უსაფრთხოების უზრუნველყოფა”.
VA კონექტიკუტის ჯანდაცვის სისტემის ვესტ ჰევენის კამპუსი, როგორც ჩანს West Springs Street-დან 2021 წლის 20 ივლისს.
გამომძიებლებმა ასევე დაადანაშაულეს VA პროცედურების ნაკლებობაში, რომლებიც შექმნილია მუშების დასაცავად სახიფათო მატერიალურ სიტუაციებში. ჩაკეტვის/ტაგოუტის სისტემა ხელს უშლის ორთქლის ჩართვას სხვა პირის მიერ, გარდა იმ პირისა, ვინც ის გამორთულია.
მოხსენების მიხედვით: „ოთახის სარქვლის მახლობლად მდებარე სივრცეში ნაპოვნი იქნა VA საკეტი და ჯაჭვი, რაც მიუთითებს იმაზე, რომ სისტემა შესაძლოა ჩაკეტილი ყოფილიყო. თუმცა, არ არსებობს დაბლოკვის ტაგუტის (LOTO) ჟურნალები, ნებართვები ან LOTO პროცედურები სისტემისთვის. ოფისში არცერთმა ჩხრეკამ არ აღმოაჩინა LOTO-ს ჟურნალები ან პროცედურები ამ სარქველების ან შენობების შესახებ. ”
უსაფრთხოებას, სანტექნიკასა და ინჟინერიას შორის კომუნიკაცია ასევე ვერ მოხერხდა: „ქვაბის ქარხანას არ ეცნობებინათ ამ გამორთვის შესახებ და არც გაგრძელების გამორთვის შესახებ. გაურკვეველია, იცოდნენ თუ არა საინჟინრო ხელმძღვანელობამ თუ უშიშროებამ ეს დღე. მუშაობა მიმდინარეობს“, - ნათქვამია მოხსენებაში. „გუნდმა ვერ დაადგინა, რატომ იმყოფებოდა კონტრაქტორი ოთახში. გუნდმა ვერ იპოვა კონტრაქტორის მიერ დაწესებული დამატებითი ჩაკეტვის მტკიცებულება.
12 მაისს, OSHA-მ გამოსცა ცხრა შეტყობინება კონექტიკუტის სახიფათო ან არაჯანსაღ სამუშაო პირობებთან დაკავშირებით, მათ შორის, აცნობა ქვაბის ქარხნის ოპერატორებს საწარმოო ხაზებიდან გამოსვლის/დანიშვნის შესახებ; ვერ აცნობებს Mulvaney Mechanical-ს მისი LOTO პროცედურების შესახებ; ან აღჭურვილობის მოწესრიგებული გამორთვა“ ისე, რომ კონდენსატის გადინება შესაძლებელი იყოს სისტემიდან. ნათქვამია, რომ „პროცედურები არ არის შემუშავებული, დოკუმენტირებული და გამოყენებული პოტენციურად საშიში ენერგიის გასაკონტროლებლად“ ან სარქვლის მუშაობისთვის გამოყენებული ტექნოლოგია.
გარდა ამისა, OSHA-მ აღმოაჩინა, რომ VA-მ არ უზრუნველყო, რომ სამუშაო ადგილი თავისუფალი იყო საფრთხისგან, რამაც შეიძლება გამოიწვიოს სიკვდილი ან დაზიანება, და რომ ზედამხედველები არ იყვნენ გაწვრთნილი იმის შესახებ, თუ როგორ ამოიცნონ და შეამცირონ საფრთხეები თავიანთი პასუხისმგებლობის სფეროში.
2021 წლის 15 აპრილით დათარიღებული 2021 წლის 15 აპრილით დათარიღებული აშშ-ს ვეტერანთა საქმეთა დეპარტამენტის „West Haven Steam Rupture, Board of Inquiry“ მოხსენების სურათი, რომელშიც ნაჩვენებია „Steam Line Schematic, Basement 22“.
OSHA-მ ადრე 2015 წელს დაასახელა სამი დარღვევა: ენერგიის კონტროლის პროცედურების შემოწმება ყოველწლიურად მაინც; 22 კორპუსში ორთქლის ხაზის ახალი სარქვლის დაყენების შემდეგ ტრენინგის ვერ უზრუნველყოფა; და თანამშრომლების მიერ LOTO-ს ჯგუფურ აღჭურვილობაზე პერსონალური LOTO-ს აღჭურვილობის დამაგრება.
„ამ სიკვდილის თავიდან აცილება შეიძლებოდა, თუ დამსაქმებლები დაიცავდნენ უსაფრთხოების სტანდარტებს, რომლებიც შექმნილია ორთქლის უკონტროლო გამოყოფის თავიდან ასაცილებლად“, - თქვა იმ დროს OSHA-ს რეგიონალურმა დირექტორმა სტივენ ბიასიმ.“ სამწუხაროდ, ეს ცნობილი დაცვა არ არსებობდა და ორი მუშაკი დაიღუპა. ზედმეტად“.
VA Connecticut Health Care System West Haven-ის კამპუსის კემპბელის გამზირის შესასვლელი, გადაღებული 2021 წლის 20 ივლისს.
პამელა რედმონდმა, ვესტ ჰევენის სამედიცინო ცენტრის სპიკერმა ვირჯინიაში, წერილში თქვა, რომ ვირჯინიის სისტემა კონექტიკუტში „იყო ნაკადის მდგომარეობაში 2020 წლის 13 ნოემბრის ტრაგიკული მოვლენების შემდეგ. მძიმე სამუშაო გაკეთდა უსაფრთხოებისა და გასაუმჯობესებლად. ძირითადი განახლებები განხორციელდა უსაფრთხოების პროცედურებში. ”
VA Connecticut Healthcare System West Haven-ის კამპუსი, როგორც ჩანს Spring Street-დან 2021 წლის 20 ივლისს.
Facilities Management Services „მიმდინარეობს ორთქლის სისტემის გადამუშავების ან დემონტაჟის პროცესში 22 კორპუსში. ახალი სისტემის დამონტაჟების შემდეგ შეიმუშავებს ახალი LO/TO პროცედურა“, - წერს იგი.
მან ასევე თქვა: „2020 წლის 20 დეკემბერს ორმაგი გამორთვისა და სისხლდენის სარქვლის სისტემა დამონტაჟდა ქვაბის ქარხანაში 22 კორპუსის ორთქლის მაგისტრალში, სადაც მოხდა უბედური შემთხვევა. სარქვლის ახალი სისტემა იძლევა შენახული ან ზედმეტი ენერგიის გამოყოფას, მაგალითად, სისტემიდან გამონადენი კონდენსირებული წყლისგან.
რედმონდმა თქვა, რომ ორი ძირითადი შენობა გადის ორთქლის განახლების პროექტს და სისტემას აქვს კონტრაქტი, რომ შეცვალოს ორთქლის ხაფანგები მის კორპუს 22-ში.
”ვირჯინიის კონექტიკუტის შტატი აგრძელებს მჭიდრო თანამშრომლობას ჩვენს რეგიონალურ ოფისთან, ვეტერანთა ჯანდაცვის ადმინისტრაციასთან და OSHA-სთან, რათა უზრუნველყოს ყველა ადამიანის უსაფრთხოება ჩვენს მოვლის ადგილებში,” - წერს რედმონდი.
სენატორი რიჩარდ ბლუმენტალი, D-Conn., აშშ-ს სენატის ვეტერანთა საქმეთა კომიტეტის წევრი, თქვა, რომ ის მხარს უჭერს ინფრასტრუქტურის ფონდს "დასავლეთ ჰევენ ვირჯინიის ობიექტის აღსადგენად და აღდგენისთვის" და ვირჯინიის რამდენიმე სხვა საავადმყოფოს მთელ ქვეყანაში.
პრეზიდენტ ჯო ბაიდენის 2,65 ტრილიონი დოლარის ამერიკული სამუშაო გეგმა მოიცავს 18 მილიარდ აშშ დოლარს VA საავადმყოფოებისა და კლინიკების მოდერნიზებისთვის. ”მიუხედავად იმისა, რომ აშშ-ის კერძო საავადმყოფოებში საშუალო ასაკი დაახლოებით 11 წელია, VA-ს საავადმყოფოების პორტფოლიოში საშუალო ასაკი 58 წელია”, - ნათქვამია თეთრი სახლის ფაქტებში.
„13 ნოემბრის ტრაგედია იყო ყველაზე უარესი ბოლოდროინდელი ინფრასტრუქტურის ჩავარდნებიდან“, - თქვა ბლუმენტალმა. „ეს ანგარიში უკიდურესად დამაჯერებელია; ის დამაჯერებელია არა მხოლოდ არსებული ობიექტების ხარვეზებზე, არამედ შენობების განახლებისა და სტრუქტურების 21-ე საუკუნეში შემოტანის აუცილებლობაზე, ვიდრე უბრალოდ უკეთესი მეთოდების გამოყენებით. Lan და სხვა მოკლევადიანი შესწორებები ხარვეზების აღმოსაფხვრელად. ვირჯინიამ უნდა ჩადოს ინვესტიცია სრულიად ახალ სტრუქტურაში. ”
ბლუმენტალმა თქვა, რომ ვესტ ჰევენის სამედიცინო ცენტრი ვირჯინიაში უნდა აღდგეს, მაგრამ მას არ შეეძლო საჯაროდ შეაფასოს, რა დაჯდება ეს. ”მე პირადად ვესაუბრე არაერთხელ ვეტერანთა საქმეთა მდივანს, დენის მაკდონოუს, და მან კარგად იცის ამის აუცილებლობა. გადაუდებელი ქმედება“, - განაცხადა მან.