VA Konnektikut Saglygy goraýyş ulgamynyň West Haven şäherçesi, 2021-nji ýylyň 20-nji iýulynda West Springs köçesinden görnüşi ýaly.
Westport - Federal derňew 2020-nji ýylyň 13-nji noýabrynda Weteranlar Işleri Medisina Merkeziniň binasyndaky garry bug liniýasyndaky ýönekeý demir flanesiň birden dört bölege bölünip, ýokary basyşly bugy boşadyp, iki adamyň ölendigini anyklady.
WA-nyň heläkçilik baradaky derňewi, irdenki wakalary gürrüň berdi, turbadaky syzmagy bejermek üçin hakyna tutulan potratçy Jozef O'Donnelliň suw geçirijisi Euel Sims Jr. gözegçi, we olaryň ölümine sebäp bolan enjamlaryň we howpsuzlyk çäreleriniň şowsuzlygy. Şondan bäri Wirjiniýa bug kämilleşdiriş taslamasy ýaly köp üýtgeşme girizdi ýa-da meýilleşdirdi.
Theöne hasabatda 2020-nji ýyldaky waka sebäp bolan faktorlaryň köne we häzirki material standartlaryna laýyk gelmeýän suw geçirijileri, durgun suwa alyp barýan klapanlar we turbalar nädogry ýerleşdirilendigi we erkekleriň howpsuzlygyny üpjün etmek üçin proseduralary ýerine ýetirmeýändigi aýdylýar.
2021-nji ýylyň 20-nji iýulynda surata düşürilen VA Konnektikut Saglygy goraýyş ulgamy West Haven şäherçesiniň West Springs Street girelgesi.
Ahyrynda adamlar turbalary açanda, 6 dýuým turbanyň içinden bug aýlandy we basyş şeýle bir uludy welin, dik damjanyň düýbüne flanes dört bölege bölünip, otaga bug urupdy. Habar.
VA derňew hasabaty, 15-nji aprelde neşir edilen Täze Haven Hasaba alyş gullugy tarapyndan Maglumat azatlygy haýyşy arkaly alyndy. Staffhli işgärleriň atlary redaktirlendi.
Bu waka, Günbatar Haven Wirjiniýa ştatynyň şowsuzlygyna syn berilmegine sebäp boldy, netijede OSHA dokuz sany habarnamany aldy we Kongresi lukmançylyk merkezini täzeden gurmaga çagyrdy.
Hasabata görä, wakalar zynjyry 2020-nji ýylyň oktýabr ýa-da noýabr aýynda, Wirjiniýa howpsuzlyk gullugyna Kempbell şaýolunyň girelgesindäki esasy ýoluň soňunyň golaýynda, 22-nji binadaky ammar otagynyň syzmagy barada habar berlende başlandy. 6-njy noýabrda sanitar-tehniki bölümi asbesti azaltmak üçin bugy binadan izolirlemeli boldy. 9-njy noýabrda abatlaýyş işleri tamamlandy we bug işlemeýär.
13-nji noýabrda, Danberiniň ýaşaýjysy we Danberiniň potratçysy Mulwanaý mehaniki bug ýygnaýjy O'Donnell irden sagat 7: 45-de syzdyrylan abatlaýyş işlerini tamamlady, Harby deňiz güýçleriniň weterany we Milfordyň ýaşaýjysy Sims, bugy yzyna öwürmek isleýändigini gözegçisine habar berýär. Hasabatda üç adamyň bir köçeden geçip, binanyň içine geçendigi aýdylýar, ýöne Simsiň ýolbaşçysyndan 22-nji binada aýratyn otag açmagy haýyş edildi. ODonnell we Sims 22-nji binadaky ýerzemin tehnikasynyň otagyna geçdiler. bug klapan
Hasabatda takmynan 8: 10-da hasabatda “Jemgyýetçilik ulgamynyň ýolbaşçysy gaty ses eşidildi we basgançakdan tehnika otagyna alyp barýan bug akymyny gördi. Bug basyşynyň ýitmegi ... gaz zawodynda hasaba alyndy. ... ýokary temperatura Duýduryş ýangyn duýduryşyny döretdi we howpsuzlyk hünärmeni 22-nji binada habar berlen duýduryşy derňemek üçin derrew gitdi. Mundan başga-da, şu wagtlar ýerzemin mehaniki otagyna girjek bolanda kommunal ulgamlaryň ýolbaşçysy we başga bir işgäri ýaralandy. "
Wirjiniýa gazany zawody ýapyldy, Günbatar Haven ýangyn bölümi, Wirjiniýa ştatynyň polisiýasy we ilkinji jogap berenler jogap berdiler.
Hasabatda: "Otagdaky bug basyşy we temperatura peselenden soň, gyssagly kömek işgärleri otaga girip bildiler, ýöne bu wagta çenli sanitar-tehniki dükanynyň ýolbaşçysy we mehaniki potratçy öldi" -diýdi. takmynan 2: 15-de pidany alyp gitdiler.
Jorjiýa ştatynyň Marietta şäherinde amaly tehniki hyzmatlar gullugy tarapyndan geçirilen gözlegde, gyzdyrylan bugyň çykarylmagynyň şeýle bir güýçli bolandygy, 8-den 12 metrlik otagyň gapysyny açmaga synanyşan iki adamyň başaryp bilmejekdigi ýüze çykaryldy. hasabatda aýdylmagyna görä, gyzgyn suwdan aýagyny ýakypdyrlar.
ABŞ-nyň Weteranlar Işleri Ministrliginiň 2021-nji ýylyň 15-nji aprelinde çap edilen “Turbanyň konfigurasiýasy - Derňew wagty” görkezilen “Günbatar Haven bug bugy, Derňew Geňeşi” hasabaty.
Hasabatda: "Demir flanes şowsuz bolanda, 6 ″ esasy bug liniýasy otaga akyp bildi" -diýdi. "Çäklendirilmedik bug liniýasyndan bug otaga girip başlanda, ot bug bilen basyş edildi. Bu basyş gapynyň içinden müňlerçe funt güýç döredýär we ony ýapmaga mejbur edýär. Şu pursatda açmak mümkin däl. agyr enjamsyz gapy. ”
Hasabatda 22-nji binadaky bug syzmagy baradaky ilkinji hasabat bilen heläkçiligiň bolan senesi arasynda nädogry gurnalan damja turbalary bilen iki hepde dowam eden ölümiň sebäbi bolup biljekdigi aýdylýar. Bug ýapyldy " kondensatyň uly gurulmagyna we heläkçilige sebäp bolup biljek turbalaryň sowadylmagyna sebäp boldy "-diýdi. .
Derňewçiler döwülen flanesiň damjanyň ujundaky boş flanes bilen birikdirilendigini we turba bilen kebşirlenmelidigini aýtdylar.
Hasabatda "suw çekiçiniň adaty ýokary täsirli pursatyndan" soň flanesler ýaryldy. Suw çekiç suwuň ýa-da bugyň birden ugruny üýtgetmäge ýa-da üýtgetmäge mejbur edilendigi sebäpli klapan ýa-da başga bir päsgelçilik sebäpli gidrawliki zarba tolkunydyr. Adatça bug turbalarynda suwuň ýygnanmagy sebäpli ýüze çykýar.
Klapan açylanda we mehaniki otagdaky turba girende, damjadaky sowuk suwa zyýanly netijeler bilen degýär. "Bu täzelenen bug akymy, esasy bugyň islendik işlemedik böleginde durgun ýa-da aýrylmadyk kondensatyň duýdansyz gyzmagyna we ýanmagyna sebäp bolup biler. turba geçiriji "-diýdi. "We" çal demir flanesleriň duýdansyz şowsuzlygynyň sebäbi ".
Hasabatda: "Maksatly flanes, göterip bilmejek derejede artykmaç ýük sebäpli aşa ýüklenmedi" diýilýär.
ABŞ-nyň Weteranlar Işleri Ministrliginiň 2021-nji ýylyň 15-nji aprelindäki suraty "West Haven Steam Rupture, Derňew Geňeşi" 22-nji binada "flanes zeperini" görkezýär.
“Kosmosa girmek bilen klapanlary tapan ýerine açmak aralygyndaky wagt ulgamyň täzeden energiýa berilmeýändigini görkezýär. Ulgamyň bu görnüşi haýal we ýuwaş-ýuwaşdan temperaturany we basyş deňagramlylygyny talap edýär "-diýdi.
“Işçiler 1-nji bug klapanynyň 75% -ini açdylar. Şeýle hem, esasy bug kondensatynyň yzyna gaýdýan süzgüçinde ýerleşýän top klapanyny açdylar "-diýdi. Beýleki iki klapan hem açykdy, biri 5% -den 6%, beýlekisi 11%.
ABŞ-nyň Weteranlar Işleri Ministrliginiň 2021-nji ýylyň 15-nji aprelinde çap edilen “Günbatar Haven bug bugy, Derňew Geňeşi” hasabaty, “Geçirilen turba birikmesi, aşak damja”.
Derňewçiler "Top klapanyň açylmagy, bug akymy we kondensat akymy görnüşindäki işçilere derrew seslenme bermelidir" -diýdi. "Her klapanyň açylýan takyk yzygiderliligi belli däl, ýöne ilki bilen kondensat çyzygyny açmak iň gowusydyr." Kiçijik top klapan. ”
Şeýle-de bolsa, hasabatda şar klapanynyň açylmagy çyzykdan ýa-da has ýokary kondensatyň akjakdygy, damja çyzygynyň ähli suwuny akdyrmajakdygy aýdylýar we esasy bug çyzygynyň bu meýdanynda 3/4 gallon kondensat bar . "
Hasabatda 22-nji binadaky suw geçirijisiniň birnäçe kod bozulandygy aýdylýar. Bu kodlar boýunça bug turba ulgamlarynda esasy demir flaneslere indi rugsat berilmeýär, ýöne VA ýa-da ASME kodlary tarapyndan gadagan edilmeýär. Wirjiniýanyň görkezen subutnamasy ýok geçmişde flanesleri aýyrmak ýa-da çalyşmak isleýänler "-diýdi.
Mundan başga-da, damja turbasynyň düýbüne gaty ýakyn bug duzagy oturdyldy, “izolýasiýa klapan, VA kody boýunça rugsat berilmeýän kebelek klapan”.
Hasabatda başga bir mesele "üç esasy bug liniýasynyň haýsydyr birini izolirläp bilmezlik, gaz zawodynyň ähli gazan zawodynyň howpsuzlygyny üpjün edip bilmezligi" diýilýär.
VA Konnektikut Saglygy goraýyş ulgamynyň West Haven şäherçesi, 2021-nji ýylyň 20-nji iýulynda West Springs köçesinden görnüşi ýaly.
Derňewçiler, şeýle hem, VA-ny işçileri howply maddy ýagdaýlarda goramak üçin işlenip düzülen proseduralaryň ýoklugynda günäkärlediler. Gulp / bellik ulgamy bugy öçüren adamdan başga hiç kim tarapyndan yzyna alynmagynyň öňüni alýar.
Hasabata görä: “Otagyň klapanynyň golaýynda ulgamyň gulplanandygyny görkezýän VA gulpy we zynjyry tapyldy. Şeýle-de bolsa, ulgam üçin gulplama belligi (LOTO) ýazgylary, rugsatlar ýa-da LOTO proseduralary ýok. Ofis gözleglerinde bu klapanlar ýa-da binalar üçin LOTO surnallary ýa-da proseduralary tapylmady. "
Howpsuzlyk, suw geçiriji we in engineeringenerçilik arasynda aragatnaşyk hem başa barmady: “Gazan zawodyna bu ýapyklyk barada habar berilmedi, ýa-da ýapylmagy barada habar berilmedi. In engineeringenerçilik ýolbaşçylarynyň ýa-da howpsuzlyk işgärleriniň bu günden habarlydygy belli däl. Iş dowam edýär "-diýdi." Topar potratçynyň otagda näme üçin bolandygyny anyklap bilmedi. Topar potratçy tarapyndan goýlan goşmaça gulplama barada hiç hili subutnama tapmady ".
12-nji maýda OSHA Konnektikutda howply ýa-da zyýanly iş şertleri barada dokuz sany habarnamany berdi, şol sanda gazan zawodynyň operatorlaryna önümçilik liniýalaryndan çykmak / çykmak barada habar bermek; Mulwanaý mehanikasyna LOTO proseduralary barada habar bermezlik; ýa-da enjamlary tertipli ýapmak "kondensatyň ulgamdan çykarylmagy üçin." Proseduralar işlenip düzülmedi, resminamalaşdyrylmady we howply energiýa gözegçilik etmek üçin ulanylmady "ýa-da klapan işlemek üçin ulanylýan tehnologiýa.
Mundan başga-da, OSHA VA-nyň iş ýeriniň ölüme ýa-da şikes ýetmegine sebäp bolup biljek howplardan azat däldigini, gözegçileriň jogapkärçiliginiň çägindäki howplary nädip tanamalydygyny we azaltmalydygyny öwretmändigini anyklady.
ABŞ-nyň Weteranlar Işleri Ministrliginiň 2021-nji ýylyň 15-nji aprelinde çap edilen “West Haven Bug Rupture, Derňew Geňeşi” hasabaty, “Bug liniýasynyň shemasy, ýerzemin 22” görkezilýär.
OSHA öň 2015-nji ýylda üç düzgüni görkezdi: Energiýa gözegçilik proseduralaryny azyndan her ýyl barlamak; 22-nji binada täze bug liniýasyny gurandan soň okuw berip bilmezlik; we işgärler tarapyndan LOTO enjamlaryny toparlara şahsy LOTO enjamlaryny birikdirip bilmezlik.
OSHA sebit müdiri Stiwen Biassi "Iş berijiler bugyň gözegçiliksiz goýberilmeginiň öňüni almak üçin döredilen howpsuzlyk ülňülerine eýeren halatynda bu ölüm howpundan halas bolup bilerdi" -diýdi. gereksiz. ”
VA Konnektikut saglygy goraýyş ulgamy West Haven şäherçesiniň Kempbell şaýoly girelgesi, 2021-nji ýylyň 20-nji iýulynda surata düşdi.
Wirjiniýadaky West Haven lukmançylyk merkeziniň metbugat sekretary Pamela Redmond e-poçta arkaly Konnektikutdaky Wirjiniýa ulgamynyň “2020-nji ýylyň 13-nji noýabrynda bolup geçen pajygaly wakalardan bäri ýagdaýyň gowudygyny aýtdy. Howpsuzlygy ýokarlandyrmak üçin köp işler edildi we howpsuzlyk proseduralarynda düýpli täzelenmeler edildi. "
VA Konnektikut Saglygy goraýyş ulgamy West Haven şäherçesi, 2021-nji ýylyň 20-nji iýulynda Bahar köçesinden görünýär.
Desgalary dolandyrmak hyzmatlary "22-nji binada bug ulgamyny täzeden dizaýn etmek ýa-da sökmek işinde. Täze ulgam gurlandan soň täze LO / TO prosedurasy işlenip düzüler" -diýdi.
Şeýle hem, ol: “2020-nji ýylyň 20-nji dekabrynda heläkçiligiň bolan 22-nji binasynyň bug magistralyndaky gaz zawodynda goşa ýapyk we ganly klapan ulgamy oturdyldy. Täze klapan ulgamy, saklanylýan ýa-da artykmaç energiýany, meselem, ulgamdan çykýan kondensirlenen suwdan çykmaga mümkinçilik berýär
Redmond iki sany uly binanyň bug kämilleşdiriş taslamalarynyň durmuşa geçirilýändigini we ulgamyň 22-nji binasyndaky bug duzaklaryny çalyşmak üçin şertnama baglaşylandygyny aýtdy.
Redmond ýazdy: "Wirjiniýa Konnektikut ştaty sebitdäki edaramyz, Weteranlar Saglyk Dolandyryşy we OSHA bilen ýakyn hyzmatdaşlygy dowam etdirýär".
ABŞ-nyň Senatynyň Weteranlar işleri komitetiniň agzasy, senator Riçard Blumenthal, “West West Haven Wirjiniýa desgasyny we ýurduň beýleki birnäçe Wirjiniýa hassahanasyny täzeden gurmak we täzeden gurmak” üçin infrastruktura gaznasynyň tarapdarydygyny aýtdy.
Prezident Jo Baýdeniň 2,65 trillion dollarlyk iş meýilnamasy VA hassahanalaryny we klinikalaryny döwrebaplaşdyrmak üçin 18 milliard dollar öz içine alýar. "ABŞ-nyň hususy hassahanalarynda ortaça ýaş 11 töweregi bolsa, VA hassahanasynyň portfelindäki ortaça ýaş 58" -diýdi.
Blumenthal: "13-nji noýabrda bolup geçen betbagtçylyk soňky infrastrukturadaky näsazlyklaryň iň erbetidi." Bu hasabat gaty ynandyryjy; bar bolan desgalardaky kemçilikleri diňe bir görkezmek bilen çäklenmän, eýsem has oňat usullary ulanman, binalary abatlamagyň we 21-nji asyra getirmegiň derwaýysdygyny hem ynandyrýar. Kemçilikleri düzetmek üçin Lan we beýleki gysga möhletli düzedişler. Wirjiniýa düýbünden täze bir gurluşa maýa goýmaly. ”
Blumenthal Wirjiniýadaky West Haven lukmançylyk merkeziniň täzeden gurulmalydygyny aýtdy, ýöne munuň näçeräk çykdajy ediljekdigini aç-açan çaklap bilmedi. "Weteranlar meseleleri boýunça sekretar Dennis MakDonough bilen birnäçe gezek gürleşdim we munuň zerurdygyny bilýär. gyssagly çäre görmeli "-diýdi.
Iş wagty: Mart-02-2022
