ที่ตั้งเทียนจิน, จีน (แผ่นดินใหญ่)
อีเมลอีเมล์: sales@likevalves.com
โทรศัพท์โทรศัพท์: +86 13920186592

รายงาน: เกิดอะไรขึ้นในวันที่คนงานสองคนเสียชีวิตในเวสต์เฮเวน รัฐเวอร์จิเนีย

วิทยาเขต West Haven ของ VA Connecticut Health Care System เมื่อรับชมจากถนน West Springs เมื่อวันที่ 20 กรกฎาคม 2021
เวสต์พอร์ต – การสืบสวนของรัฐบาลกลางพบว่าเมื่อวันที่ 13 พฤศจิกายน 2020 หน้าแปลนเหล็กหล่อธรรมดาในท่อไอน้ำเก่าในอาคารศูนย์การแพทย์กิจการทหารผ่านศึกขาดออกเป็นสี่ชิ้นกะทันหัน ปล่อยไอน้ำแรงดันสูงออกมาและทำให้ชายสองคนเสียชีวิต
การสืบสวนของเวอร์จิเนียเกี่ยวกับอุบัติเหตุดังกล่าวเล่าถึงเหตุการณ์ในตอนเช้า โดยอธิบายว่าโจเซฟ โอดอนเนลล์ ผู้รับเหมารับจ้างซ่อมแซมรอยรั่วในท่อส่งก๊าซเข้าไปในชั้นใต้ดินของอาคาร 22 หลังการซ่อมแซม พร้อมด้วยยูเอล ซิมส์ จูเนียร์ ช่างประปาได้อย่างไร หัวหน้างาน และ ความล้มเหลวของอุปกรณ์และมาตรการความปลอดภัยที่นำไปสู่การเสียชีวิต นับตั้งแต่นั้นเป็นต้นมา เวอร์จิเนียได้ทำหรือวางแผนการเปลี่ยนแปลงมากมาย รวมถึงโครงการอัพเกรด Steam ด้วย
แต่รายงานระบุว่า ปัจจัยที่มีส่วนทำให้เกิดเหตุการณ์ในปี 2020 ได้แก่ ท่อประปาที่เก่าและไม่เป็นไปตามมาตรฐานวัสดุในปัจจุบันอีกต่อไป วาล์วและท่อที่ติดตั้งไม่ถูกต้องซึ่งนำไปสู่น้ำนิ่ง และถูกกล่าวหาว่าไม่ปฏิบัติตามขั้นตอนเพื่อให้ผู้ชายปลอดภัย
ทางเข้าถนน West Springs Street ของวิทยาเขต VA Connecticut Health Care System West Haven ถ่ายภาพเมื่อวันที่ 20 กรกฎาคม 2021
ในที่สุดพอคนเปิดท่อออกก็มีไอน้ำพุ่งผ่านท่อขนาด 6 นิ้ว และแรงดันก็แรงมากจนหน้าแปลนเกลียวไปที่ด้านล่างของหลอดหยดแนวตั้งหักเป็นสี่ชิ้นพ่นไอน้ำเข้าไปในห้อง รายงาน
รายงานการสอบสวนของ VA ซึ่งเผยแพร่เมื่อวันที่ 15 เมษายน ได้รับจากสำนักทะเบียน New Haven ผ่านทางคำขอ Freedom of Information ชื่อบุคลากรทั้งหมดได้รับการแก้ไขแล้ว
เหตุการณ์ดังกล่าวนำไปสู่การทบทวนความล้มเหลวของเวสต์ฮาเวน เวอร์จิเนีย ส่งผลให้เกิดประกาศของ OSHA เก้าฉบับ และเรียกร้องให้สภาคองเกรสสร้างศูนย์การแพทย์ขึ้นใหม่
ตามรายงาน ห่วงโซ่ของเหตุการณ์เริ่มต้นในเดือนตุลาคมหรือพฤศจิกายน 2020 เมื่อเจ้าหน้าที่รักษาความปลอดภัยเวอร์จิเนียได้รับแจ้งเรื่องการรั่วไหลในห้องเก็บของในอาคาร 22 ใกล้สุดถนนสายหลักทางเข้าแคมป์เบลล์อเวนิว เมื่อวันที่ 6 พฤศจิกายน เจ้าหน้าที่ แผนกประปาจำเป็นต้องแยกไอน้ำออกจากอาคารเพื่อลดแร่ใยหิน งานลดปริมาณเสร็จสิ้นเมื่อวันที่ 9 พฤศจิกายน แต่ไอน้ำยังคงหยุดอยู่
เมื่อวันที่ 13 พฤศจิกายน ชาวเมือง Danbury และผู้รับเหมาใน Danbury Mulvaney Mechanical ช่างประกอบไอน้ำ O'Donnell เสร็จสิ้นการซ่อมแซมการรั่วไหลเมื่อเวลา 07:45 น. เวลา 08:00 น. Sims ซึ่งเป็นทหารผ่านศึกของ Navy Seabees และชาวเมือง Milford แจ้งหัวหน้าของเขาว่าเขาตั้งใจที่จะเปลี่ยนไอน้ำกลับคืนมา ชายทั้งสามคนข้ามถนนไปที่อาคาร แต่หัวหน้าของซิมส์ถูกขอให้เปิดห้องแยกต่างหากในอาคาร 22 รายงานกล่าว มีรายงานว่าโอดอนเนลและซิมส์ไปที่ห้องเครื่องจักรชั้นใต้ดินในอาคาร 22 เพื่อเปิดเครื่อง วาล์วไอน้ำ
เมื่อเวลาประมาณ 8:10 น. รายงานระบุว่า “ผู้ดูแลระบบสาธารณูปโภคได้ยินเสียงดังปัง และเห็นไอน้ำไหลออกมาจากปล่องบันไดที่นำไปสู่ห้องเครื่องจักร การสูญเสียแรงดันไอน้ำ…ถูกบันทึกไว้ที่โรงงานหม้อไอน้ำ … อุณหภูมิสูง สัญญาณเตือนภัยทำให้เกิดสัญญาณเตือนไฟไหม้ และผู้เชี่ยวชาญด้านความปลอดภัยก็ออกไปทันทีเพื่อตรวจสอบสัญญาณเตือนภัยที่รายงานในอาคาร 22 นอกจากนี้ ในช่วงเวลานี้ ผู้ดูแลระบบสาธารณูปโภคและพนักงานของสถานที่อีกคนได้รับบาดเจ็บขณะพยายามเข้าไปในห้องกลไกชั้นใต้ดิน ”
โรงงานหม้อต้มน้ำในรัฐเวอร์จิเนียถูกปิด และหน่วยดับเพลิงเวสต์ ฮาเวน ตำรวจรัฐเวอร์จิเนีย และผู้เผชิญเหตุกลุ่มแรกก็ตอบสนอง
“หลังจากที่แรงดันไอน้ำและอุณหภูมิในห้องลดลง เจ้าหน้าที่ฉุกเฉินก็สามารถเข้าไปในห้องได้ แต่เมื่อถึงเวลานี้หัวหน้าร้านประปาและผู้รับเหมาเครื่องจักรกลก็เสียชีวิตแล้ว” รายงานกล่าว จนถึงเวลาประมาณ 13.00 น. เมื่อเวลาประมาณ 02:15 น. เหยื่อถูกนำตัวออกไป
การสืบสวนของ VA โดย Applied Technical Services ในเมืองมารีเอตตา รัฐจอร์เจีย พบว่าการปล่อยไอน้ำร้อนยวดยิ่งนั้นมีพลังมากจนชายสองคนที่พยายามผลักประตูเข้าไปในห้องขนาด 8 x 12 ฟุตทำไม่ได้ หนึ่งในนั้น พวกเขาลวกเท้าของเขาจากน้ำร้อน รายงานระบุ
รูปภาพจากบันทึกรายงานของกระทรวงกิจการทหารผ่านศึกของสหรัฐอเมริกา "การแตกของไอน้ำ West Haven, คณะกรรมการสอบสวนสอบสวน" ลงวันที่ 15 เมษายน 2021 แสดง "การกำหนดค่าท่อ – เวลาในการสืบสวน"
“เมื่อหน้าแปลนเหล็กหล่อชำรุด ท่อไอน้ำหลักขนาด 6 นิ้วก็สามารถระบายเข้าไปในห้องได้” รายงานกล่าว “ห้องได้รับแรงดันไอน้ำเมื่อไอน้ำเริ่มไหลเข้ามาในห้องจากท่อไอน้ำที่ไม่จำกัด แรงดันนี้สร้างแรงหลายพันปอนด์ที่ด้านในของประตูบังคับให้ปิด ณ จุดนี้ไม่สามารถเปิดได้ ประตูที่ไม่มีอุปกรณ์หนัก”
ระยะเวลาสองสัปดาห์ระหว่างการรายงานครั้งแรกของไอน้ำรั่วในอาคาร 22 และวันที่เกิดอุบัติเหตุรวมกับท่อน้ำหยดที่ติดตั้งไม่ถูกต้องเป็นสาเหตุของการเสียชีวิต รายงานกล่าว ไอน้ำถูกปิดตัวลง” ส่งผลให้เกิดคอนเดนเสทสะสมจำนวนมากและทำให้ท่อเย็นลง ซึ่งอาจเป็นสาเหตุหนึ่งของอุบัติเหตุได้” รายงานกล่าว ด้วยน้ำประมาณสามในสี่ของแกลลอนในหยด จึงไม่จำเป็นต้องมีวาล์วระบายน้ำหรือวาล์วระบายน้ำ .
เจ้าหน้าที่สืบสวนกล่าวว่า หน้าแปลนที่แตกร้าวนั้นติดอยู่กับหน้าแปลนเปล่าที่ปลายหยด และควรนำไปเชื่อมกับท่อ ไม่ใช่เกลียว
รายงานระบุว่า หน้าแปลนแตกออกหลังจาก “ค้อนน้ำที่มีแรงกระแทกสูงโดยทั่วไป” ค้อนน้ำคือคลื่นกระแทกไฮดรอลิกที่เกิดจากน้ำหรือไอน้ำถูกบังคับให้หยุดหรือเปลี่ยนทิศทางอย่างกะทันหัน จากนั้นกระแทกเข้ากับวาล์วหรือสิ่งกีดขวางอื่นๆ มักเกิดจากการสะสมของน้ำในท่อไอน้ำ
เมื่อวาล์วเปิดและไอน้ำเข้าสู่ท่อในห้องเครื่องกล มันจะกระทบกับน้ำเย็นในหยดซึ่งส่งผลร้ายแรง” การไหลของไอน้ำที่เกิดขึ้นใหม่นี้อาจทำให้เกิดความร้อนอย่างกะทันหันและการควบแน่นที่นิ่งหรือไม่ได้ถูกกำจัดในส่วนที่ไม่มีการระบายของไอน้ำหลัก ท่อ” รายงานกล่าว ” และ “เป็นสาเหตุที่เป็นไปได้มากที่สุดของความล้มเหลวกะทันหันของหน้าแปลนเหล็กหล่อสีเทา”
“หน้าแปลนเป้าหมายประสบความล้มเหลวในการโอเวอร์โหลดเนื่องจากมีโหลดเกินกว่าที่จะรับมือได้” รายงานระบุ
ภาพจากบันทึกรายงาน "West Haven Steam Rupture, Board of Inquiry" ของกระทรวงกิจการทหารผ่านศึกของสหรัฐฯ เมื่อวันที่ 15 เมษายน 2021 ซึ่งแสดง "ความเสียหายของหน้าแปลน" ในอาคาร 22
“เวลาที่ผ่านไประหว่างการเข้าไปในช่องว่างและการเปิดวาล์วไปยังตำแหน่งที่พบ บ่งชี้ว่าระบบไม่ได้รับพลังงานใหม่อย่างเหมาะสม ระบบประเภทนี้ต้องการอุณหภูมิและความดันที่ช้าและค่อยเป็นค่อยไป” รายงานระบุ
“คนงานได้เปิดวาล์วไอน้ำ #1 ไปแล้ว 75% พวกเขายังเปิดบอลวาล์วที่อยู่บนตัวกรองท่อส่งกลับคอนเดนเสทสายไอน้ำหลักด้วย” รายงานกล่าว อีกสองวาล์วก็เปิดอยู่เช่นกัน วาล์วหนึ่ง 5 % ถึง 6% และอีกวาล์วหนึ่งเปิด 11%
ภาพจากบันทึกรายงานของกระทรวงกิจการทหารผ่านศึกของสหรัฐอเมริกา “West Haven Steam Rupture, Board of Inquiry” ลงวันที่ 15 เมษายน 2021 แสดง “การเชื่อมต่อท่อแบบเกลียว, ก้นหยด”
“การเปิดบอลวาล์วควรให้ผลตอบรับทันทีแก่คนงานในรูปแบบของการไหลของไอน้ำและการไหลของคอนเดนเสท เพื่อพิสูจน์ว่าใช้งานได้” ผู้ตรวจสอบกล่าว “ลำดับที่แน่นอนของวาล์วแต่ละตัวที่เปิดนั้นไม่ชัดเจน แต่ทางที่ดีควรเปิดท่อคอนเดนเสทก่อน” บอลวาล์วขนาดเล็ก”
อย่างไรก็ตามในขณะที่รายงานระบุว่าการเปิดบอลวาล์วจะระบายคอนเดนเสทออกจากสายหรือสูงกว่านั้นจะไม่ระบายน้ำในสายหยดทั้งหมด” และบริเวณสายไอน้ำหลักนี้ยังคงมีคอนเดนเสท 3/4 แกลลอน ”
รายงานกล่าวว่าระบบประปาในอาคาร 22 ฝ่าฝืนรหัสหลายข้อ หน้าแปลนเหล็กหล่อไม่ได้รับอนุญาตอีกต่อไปบนระบบท่อไอน้ำภายใต้รหัสเหล่านี้ แต่ไม่ได้ห้ามโดยรหัส VA หรือ ASME รายงานกล่าว "ไม่มีหลักฐานที่เวอร์จิเนียได้สั่งการ ใครก็ตามในอดีตที่จะถอดหรือเปลี่ยนหน้าแปลน” เขากล่าว
นอกจากนี้ ยังมีการติดตั้งกับดักไอน้ำใกล้กับด้านล่างของท่อน้ำหยดมากเกินไป “วาล์วแยกเป็นวาล์วปีกผีเสื้อ ซึ่งไม่ได้รับอนุญาตภายใต้รหัส VA” รายงานกล่าว
รายงานกล่าวว่าปัญหาอีกประการหนึ่งคือ “การไม่สามารถแยกท่อไอน้ำหลักใดๆ ใน 3 สายหลักได้ ทำให้โรงงานหม้อไอน้ำไม่สามารถรับประกันความปลอดภัยของโรงงานหม้อไอน้ำทั้งหมดได้”
วิทยาเขต West Haven ของ VA Connecticut Health Care System เมื่อรับชมจากถนน West Springs เมื่อวันที่ 20 กรกฎาคม 2021
เจ้าหน้าที่สืบสวนยังกล่าวหาว่า VA ขาดขั้นตอนที่ออกแบบมาเพื่อปกป้องคนงานในสถานการณ์วัตถุอันตราย ระบบล็อกเอาต์/แท็กเอาต์จะป้องกันไม่ให้ใครก็ตามที่ปิดสวิตช์ไอน้ำกลับมาทำงานอีกครั้ง
ตามรายงาน: “พบล็อคและโซ่ VA ในพื้นที่ใกล้กับวาล์วห้อง ซึ่งบ่งชี้ว่าระบบอาจถูกล็อค อย่างไรก็ตาม ไม่มีบันทึกการล็อกเอาต์แท็กเอาต์ (LOTO) ใบอนุญาต หรือขั้นตอน LOTO สำหรับระบบ ไม่พบการตรวจค้นสำนักงาน LOTO บันทึกหรือขั้นตอนสำหรับวาล์วหรืออาคารเหล่านี้”
การสื่อสารระหว่างความปลอดภัย การประปา และวิศวกรรมก็ล้มเหลวเช่นกัน “โรงงานหม้อไอน้ำไม่ได้รับแจ้งการปิดระบบครั้งนี้ และไม่ได้รับแจ้งการปิดระบบอย่างต่อเนื่อง ไม่ชัดเจนว่าผู้นำด้านวิศวกรรมหรือความปลอดภัยตระหนักถึงทุกวันนี้หรือไม่ อยู่ระหว่างดำเนินการ” รายงานระบุ “ทีมงานไม่สามารถระบุได้ว่าเหตุใดผู้รับเหมาจึงอยู่ในห้องนั้น ทีมงานไม่พบหลักฐานของการล็อคเพิ่มเติมที่กำหนดโดยผู้รับเหมา”
เมื่อวันที่ 12 พฤษภาคม OSHA ได้ออกประกาศเก้าฉบับเกี่ยวกับสภาพการทำงานที่ไม่ปลอดภัยหรือไม่ดีต่อสุขภาพในรัฐคอนเนตทิคัต รวมถึงการแจ้งให้ผู้ปฏิบัติงานโรงงานหม้อไอน้ำออกจากระบบ/แท็กเอาต์ในสายการผลิต ไม่สามารถแจ้ง Mulvaney Mechanical เกี่ยวกับขั้นตอน LOTO ของตนได้ หรือปิดอุปกรณ์อย่างเป็นระเบียบ” เพื่อให้สามารถระบายคอนเดนเสทออกจากระบบได้ โดยระบุว่า “ขั้นตอนยังไม่ได้รับการพัฒนา บันทึก และใช้ในการควบคุมพลังงานที่อาจเป็นอันตราย” หรือเทคโนโลยีที่ใช้ควบคุมวาล์ว
นอกจากนี้ OSHA พบว่า VA ไม่ได้รับประกันว่าสถานที่ทำงานปราศจากอันตรายที่อาจส่งผลให้เกิดการเสียชีวิตหรือการบาดเจ็บ และผู้บังคับบัญชาไม่ได้รับการฝึกอบรมเกี่ยวกับวิธีการรับรู้และลดอันตรายภายในขอบเขตความรับผิดชอบของตน
ภาพจากบันทึกรายงานของกระทรวงกิจการทหารผ่านศึกของสหรัฐอเมริกา “West Haven Steam Rupture, Board of Inquiry” ลงวันที่ 15 เมษายน 2021 แสดง “Steam Line Schematic, Basement 22”
ก่อนหน้านี้ OSHA อ้างถึงการละเมิดสามครั้งในปี 2558: การตรวจสอบขั้นตอนการควบคุมพลังงานอย่างน้อยปีละครั้ง; ล้มเหลวในการฝึกอบรมหลังจากติดตั้งวาล์วท่อไอน้ำใหม่ในอาคาร 22; และไม่สามารถแนบอุปกรณ์ LOTO ส่วนบุคคลเพื่อจัดกลุ่มอุปกรณ์ LOTO ตามพนักงาน
“การเสียชีวิตเหล่านี้สามารถหลีกเลี่ยงได้หากนายจ้างปฏิบัติตามมาตรฐานความปลอดภัยที่ออกแบบมาเพื่อป้องกันการปล่อยไอน้ำที่ไม่สามารถควบคุมได้” สตีเวน บิอัสซี ผู้อำนวยการภูมิภาคของ OSHA กล่าวในขณะนั้น “น่าเศร้าที่การป้องกันที่รู้จักกันดีเหล่านี้ไม่ได้เกิดขึ้น และคนงานสองคนเสียชีวิต โดยไม่จำเป็น”
ทางเข้า Campbell Avenue ของวิทยาเขต VA Connecticut Health Care System West Haven ถ่ายภาพเมื่อวันที่ 20 กรกฎาคม 2021
พาเมลา เรดมอนด์ โฆษกหญิงของศูนย์การแพทย์เวสต์ฮาเว่นในรัฐเวอร์จิเนียกล่าวในอีเมลว่าระบบเวอร์จิเนียในคอนเนตทิคัต “อยู่ในสถานะที่ไม่แน่นอนนับตั้งแต่เหตุการณ์โศกนาฏกรรมเมื่อวันที่ 13 พฤศจิกายน 2020 มีการทำงานหนักเพื่อปรับปรุงความปลอดภัยและ มีการปรับปรุงที่สำคัญเกี่ยวกับขั้นตอนด้านความปลอดภัย”
วิทยาเขต VA Connecticut Healthcare System West Haven เมื่อดูจาก Spring Street เมื่อวันที่ 20 กรกฎาคม 2021
บริการการจัดการสิ่งอำนวยความสะดวก “อยู่ในขั้นตอนการออกแบบใหม่หรือรื้อระบบไอน้ำในอาคาร 22 เมื่อติดตั้งระบบใหม่แล้ว ขั้นตอน LO/TO ใหม่จะได้รับการพัฒนา” เธอเขียน
เธอยังกล่าวอีกว่า: “เมื่อวันที่ 20 ธันวาคม 2020 ได้มีการติดตั้งระบบปิดสองทางและวาล์วไล่ลมที่โรงงานหม้อไอน้ำในท่อหลักไอน้ำของอาคาร 22 ที่เกิดอุบัติเหตุ ระบบวาล์วใหม่ช่วยให้ปล่อยพลังงานที่สะสมไว้หรือพลังงานส่วนเกิน เช่น จากระบบน้ำควบแน่นที่ระบายออกจาก
เรดมอนด์กล่าวว่าอาคารหลักสองหลังกำลังอยู่ระหว่างโครงการอัพเกรดไอน้ำ และระบบได้รับการว่าจ้างให้เปลี่ยนกับดักไอน้ำในอาคาร 22
“รัฐเวอร์จิเนีย คอนเนตทิคัตยังคงทำงานอย่างใกล้ชิดกับสำนักงานภูมิภาคของเรา หน่วยงานด้านสุขภาพทหารผ่านศึก และ OSHA เพื่อรับรองความปลอดภัยของทุกคนในสถานที่ดูแลของเรา” เรดมอนด์เขียน
Sen. Richard Blumenthal, D-Conn. ซึ่งเป็นสมาชิกของคณะกรรมการกิจการทหารผ่านศึกของวุฒิสภาสหรัฐฯ กล่าวว่าเขากำลังสนับสนุนกองทุนโครงสร้างพื้นฐานเพื่อ "สร้างและสร้างโรงงาน West Haven Virginia ขึ้นใหม่" และโรงพยาบาลเวอร์จิเนียอื่นๆ อีกหลายแห่งทั่วประเทศ
แผนการจ้างงานในอเมริกามูลค่า 2.65 ล้านล้านดอลลาร์ของประธานาธิบดีโจ ไบเดน รวมถึงเงิน 18,000 ล้านดอลลาร์เพื่อปรับปรุงโรงพยาบาลและคลินิก VA ให้ทันสมัย” แม้ว่าอายุเฉลี่ยในโรงพยาบาลเอกชนในสหรัฐฯ จะอยู่ที่ประมาณ 11 ปี แต่อายุเฉลี่ยในกลุ่มโรงพยาบาลของ VA อยู่ที่ 58” เอกสารข้อเท็จจริงของทำเนียบขาวระบุ
“โศกนาฏกรรมเมื่อวันที่ 13 พฤศจิกายนเป็นเพียงความล้มเหลวของโครงสร้างพื้นฐานที่เลวร้ายที่สุดเมื่อเร็วๆ นี้” บลูเมนธาลกล่าว “รายงานนี้โน้มน้าวใจได้อย่างยิ่ง มันน่าเชื่อไม่เพียงแต่ [เน้น] ข้อบกพร่องในสิ่งอำนวยความสะดวกที่มีอยู่เท่านั้น แต่ยังรวมถึงความเร่งด่วนในการปรับปรุงอาคารและนำโครงสร้างมาสู่ศตวรรษที่ 21 แทนที่จะใช้วิธีการที่ดีกว่าเท่านั้น Lan และการแก้ไขระยะสั้นอื่น ๆ เพื่อแก้ไขข้อบกพร่อง เวอร์จิเนียควรลงทุนในโครงสร้างใหม่ทั้งหมด”
Blumenthal กล่าวว่าศูนย์การแพทย์ West Haven ในรัฐเวอร์จิเนียจำเป็นต้องได้รับการสร้างขึ้นใหม่ แต่เขาไม่สามารถประเมินได้อย่างเปิดเผยต่อสาธารณะว่าจะต้องเสียค่าใช้จ่ายเท่าใด” ฉันได้พูดคุยกับ Dennis McDonough เลขาธิการกิจการทหารผ่านศึกเป็นการส่วนตัวหลายครั้ง และเขาตระหนักดีถึงความจำเป็นในการ การดำเนินการเร่งด่วน” เขากล่าว


เวลาโพสต์: Mar-02-2022

ส่งข้อความของคุณถึงเรา:

เขียนข้อความของคุณที่นี่แล้วส่งมาให้เรา
แชทออนไลน์ WhatsApp!