VA Connecticut Health Care Systems West Haven campus set fra West Springs Street den 20. juli 2021.
Westport - Føderal undersøgelse fandt ud af, at en simpel støbejernsflange i en aldrende dampledning i en Veterans Affairs Medical Center-bygning den 13. november 2020 pludselig knækkede i fire stykker, hvilket frigav højtryksdamp og dræbte to mænd.
VA's undersøgelse af ulykken beskrev morgenens begivenheder og beskrev, hvordan Joseph O'Donnell, en entreprenør hyret til at reparere lækagen i rørledningen, gik ind i kælderen i Bygning 22 efter reparationen, ledsaget af Euel Sims Jr., VVS-installatøren. supervisor, og Fejlen i udstyr og sikkerhedsforanstaltninger, der førte til deres død.Siden da har Virginia foretaget eller planlagt mange ændringer, herunder et dampopgraderingsprojekt.
Men rapporten sagde, at faktorer, der bidrog til hændelsen i 2020, omfattede VVS, der var gammelt og ikke længere levede op til gældende materialestandarder, forkert installerede ventiler og rør, der førte til stillestående vand, og angiveligt ikke at følge procedurer for at holde mænd sikre.
West Springs Street-indgangen til VA Connecticut Health Care System West Haven campus, fotograferet den 20. juli 2021.
Til sidst, da mændene åbnede rørene, susede damp gennem det 6-tommers rør, og trykket var så stort, at flangen, der var gevind i bunden af den lodrette dråber, knækkede i fire stykker og blæste damp ind i rummet. Rapport.
VA-undersøgelsesrapporten, udgivet den 15. april, blev indhentet af New Haven Registry gennem en anmodning om frihed til information. Alle personalenavne er blevet redigeret.
Hændelsen førte til en gennemgang af West Haven Virginias fiasko, hvilket resulterede i ni OSHA-meddelelser og opfordringer til Kongressen om at genopbygge lægecentret.
Ifølge rapporten begyndte hændelseskæden i oktober eller november 2020, da Virginias sikkerhed blev informeret om en lækage i et lagerrum i bygning 22, nær enden af hovedvejen ved indgangen til Campbell Avenue. Den 6. november VVS-afdelingen var forpligtet til at isolere dampen fra bygningen for at reducere asbest. Bekæmpelsesarbejdet blev afsluttet den 9. november, og dampen forbliver slukket.
Den 13. november afsluttede Danbury-boende og Danbury-entreprenør Mulvaney Mechanical dampsamler O'Donnell reparationer af lækagen kl. 7:45. De tre mænd krydsede en gade til bygningen, men Sims' supervisor blev bedt om at åbne et separat rum i Bygning 22, sagde rapporten. O'Donnell og Sims gik efter sigende til kælderens maskinrum i Bygning 22 for at tænde for dampventil.
Cirka kl. 8:10 stod der i rapporten: "Vedsynssystemets tilsynsførende hørte et højt brag og så en strøm af damp komme ud af trappeopgangen, der førte til maskinrummet. Tabet af damptryk … blev registreret på kedelanlægget. … høj temperatur Alarmen udløste en brandalarm, og en sikkerhedsspecialist gik straks for at undersøge den indberettede alarm i Bygning 22. Derudover blev forsyningssystemets tilsynsførende og en anden facilitetsmedarbejder på dette tidspunkt såret, da de forsøgte at komme ind i kælderens mekaniske rum. ”
Virginia kedelanlægget blev lukket ned, og brandvæsenet i West Haven, Virginia State Police og første udrykningsfolk reagerede.
"Efter at damptrykket og temperaturen i rummet var faldet, var redningspersonale i stand til at komme ind i lokalet, men på dette tidspunkt var VVS-værkstedets tilsynsførende og den mekaniske entreprenør døde," sagde rapporten. Indtil omkring kl. 13:00; omkring klokken 2:15 blev offeret ført væk.
En undersøgelse af VA foretaget af Applied Technical Services i Marietta, Georgia, viste, at frigivelsen af overophedet damp var så kraftig, at to mænd, der forsøgte at skubbe døren op til det 8 x 12 fod store værelse, ikke kunne. de skoldede hans fod fra det varme vand, stod der i rapporten.
Billede fra US Department of Veterans Affairs "West Haven Steam Rupture, Board of Inquiry Investigation" rapportnotat, dateret 15. april 2021, der viser "Pipe Configuration - Time of Investigation."
"Da støbejernsflangen svigtede, var den 6" hoveddampledning i stand til at løbe ind i rummet," hedder det i rapporten. "Rummet blev sat under tryk med damp, da damp begyndte at strømme ind i rummet fra den ubegrænsede dampledning. Dette tryk skaber tusindvis af pund kraft på indersiden af døren, hvilket tvinger den til at lukke. På dette tidspunkt er det umuligt at åbne døren uden tungt udstyr.”
Den to-ugers periode mellem den første rapport om damplækagen i bygning 22 og datoen for ulykken, kombineret med forkert installerede dryprør, var den sandsynlige årsag til dødsfaldet, hedder det i rapporten. Dampen er blevet lukket ned, " hvilket resulterer i en stor ophobning af kondensat og afkøling af rørene, hvilket kan have været en faktor i ulykken,” stod der. Med omkring tre fjerdedele af en gallon vand i dråberøret er der ingen dræn- eller drænventil påkrævet .
Efterforskere sagde, at den revnede flange var fastgjort til en blank flange for enden af dråbeholderen og skulle have været svejset, ikke gevind, til røret.
Flangerne revnede efter "et typisk høj-påvirkningsmoment af vandhammer," sagde rapporten. Vandhammer er en hydraulisk stødbølge forårsaget af vand eller damp, der pludselig blev tvunget til at stoppe eller ændre retning og derefter smækkede mod en ventil eller anden forhindring. Det er normalt forårsaget af ophobning af vand i damprørene.
Når ventilen åbner, og damp kommer ind i rørene i det mekaniske rum, rammer den det køligere vand i dråbeholderen med ødelæggende konsekvenser.” Denne fornyede dampstrøm kan forårsage pludselig opvarmning og blink af stillestående eller ikke-fjernet kondensat i enhver udrænet del af hoveddampen rørledninger,” står der i rapporten. ” og ”er den mest sandsynlige årsag til pludselig svigt af grå støbejernsflanger”.
"Målflangen oplevede en overbelastningsfejl på grund af en belastning ud over, hvad den kunne klare," hedder det i rapporten.
Billede fra 15. april 2021 US Department of Veterans Affairs "West Haven Steam Rupture, Board of Inquiry" rapportnotat, der viser "flangeskade" i bygning 22.
"Den forløbne tid mellem at komme ind i rummet og åbne ventilerne til den position, de fandt, indikerer, at systemet ikke var korrekt genaktiveret. Denne type system kræver en langsom og gradvis temperatur- og trykudligning,” bemærkede den.
“Arbejdere har åbnet 75 % af dampventil #1. De åbnede også kugleventilen, der er placeret på hoveddampledningens kondensatreturfilter, siger rapporten. To andre ventiler var også åbne, den ene 5 % til 6 %, den anden åbnede 11 %.
Billede fra US Department of Veterans Affairs "West Haven Steam Rupture, Board of Inquiry" rapportnotat, dateret 15. april 2021, der viser "Gevind rørforbindelse, drypbund."
"Åbningen af kugleventilen bør give øjeblikkelig feedback til arbejderne i form af dampstrøm og kondensatstrøm for at bevise, at den virker," sagde efterforskerne. "Den nøjagtige rækkefølge, hvori hver ventil åbner, er uklar, men det er bedst at åbne kondensatledningen først." Lille kugleventil."
Men mens rapporten siger, at åbning af kugleventilen vil dræne kondensat fra ledningen eller højere, vil den ikke dræne alt vandet i drypledningen "og dette område af hoveddampledningen indeholder stadig 3/4 gallon kondensat ."
Rapporten sagde, at VVS i Bygning 22 overtrådte flere koder. Støbejernsflanger er ikke længere tilladt på damprørsystemer under disse koder, men er ikke forbudt af VA- eller ASME-koder, sagde rapporten."Der er ingen beviser for, at Virginia har instrueret nogen i fortiden til at fjerne eller udskifte flangen,” stod der.
Derudover blev en dampfælde installeret for tæt på bunden af dryprøret, "isolationsventilen er en sommerfugleventil, hvilket ikke er tilladt under VA-koden," sagde rapporten.
Et andet problem, sagde rapporten, var "manglende evne til at isolere nogen af de tre vigtigste dampledninger, hvilket gør det umuligt for kedelanlægget at sikre sikkerheden for hele kedelanlægget".
VA Connecticut Health Care Systems West Haven campus set fra West Springs Street den 20. juli 2021.
Efterforskere anklagede også VA for at mangle procedurer designet til at beskytte arbejdere i farlige materielle situationer. Et lockout/tagout-system forhindrer dampen i at blive tændt igen af andre end den person, der har slukket den.
Ifølge rapporten: "Der blev fundet en VA-lås og kæde i rummet nær rumventilen, hvilket indikerer, at systemet kan være blevet låst. Der er dog ingen lockout tagout (LOTO) logs, tilladelser eller LOTO procedurer for systemet. Ingen kontorsøgninger har fundet LOTO-logfiler eller procedurer for disse ventiler eller bygninger."
Kommunikationen mellem sikkerhed, VVS og teknik mislykkedes også: ”Kedelanlægget fik ikke besked om denne nedlukning, og det blev heller ikke varslet om en fortsat nedlukning. Det er uklart, om ingeniørledelse eller sikkerhed var klar over denne dag. igangværende arbejde," bemærkede rapporten." Teamet var ikke i stand til at afgøre, hvorfor entreprenøren var i rummet. Holdet fandt ingen tegn på yderligere låsning pålagt af entreprenøren."
Den 12. maj udsendte OSHA ni meddelelser vedrørende usikre eller usunde arbejdsforhold i Connecticut, herunder at underrette kedelanlægsoperatører om at logge af/mærke ud på produktionslinjer; undlader at informere Mulvaney Mechanical om sine LOTO-procedurer; eller velordnet nedlukning af udstyr", så kondensat kan drænes fra systemet. Det sagde, at "procedurer ikke er udviklet, dokumenteret og brugt til at kontrollere potentielt farlig energi" eller den teknologi, der bruges til at betjene ventilen.
Derudover fandt OSHA, at VA ikke sikrede, at arbejdspladsen var fri for farer, der kunne resultere i død eller skade, og at supervisorer ikke var uddannet i, hvordan man genkender og reducerer farer inden for deres ansvarsområde.
Billede fra US Department of Veterans Affairs "West Haven Steam Rupture, Board of Inquiry" rapportnotat, dateret 15. april 2021, der viser "Steam Line Schematic, Basement 22."
OSHA citerede tidligere tre overtrædelser i 2015: Kontrol af energikontrolprocedurer mindst årligt; manglende uddannelse efter installation af en ny dampledningsventil i bygning 22; og undladelse af at vedhæfte personligt LOTO-udstyr til at gruppere LOTO-udstyr efter medarbejdere.
"Disse dødsulykker kunne have været undgået, hvis arbejdsgivere fulgte sikkerhedsstandarder designet til at forhindre ukontrolleret frigivelse af damp," sagde OSHAs regionale direktør Steven Biassi dengang." Desværre var disse velkendte beskyttelser ikke på plads, og to arbejdere mistede livet. unødvendigt."
Campbell Avenue-indgangen til VA Connecticut Health Care System West Haven campus, fotograferet den 20. juli 2021.
Pamela Redmond, en talskvinde for West Haven Medical Center i Virginia, sagde i en e-mail, at Virginia-systemet i Connecticut "har været i en tilstand af forandring siden de tragiske begivenheder den 13. november 2020. Der er blevet gjort hårdt arbejde for at forbedre sikkerheden og der er foretaget store opdateringer af sikkerhedsprocedurer."
VA Connecticut Healthcare System West Haven campus set fra Spring Street den 20. juli 2021.
Facilities Management Services "er i gang med at omdesigne eller afmontere dampsystemet i bygning 22. Når det nye system er installeret, vil en ny LO/TO-procedure blive udviklet," skrev hun.
Hun sagde også: "Den 20. december 2020 blev et dobbelt afspærrings- og udluftningsventilsystem installeret på kedelanlægget i dampledningen til Bygning 22, hvor ulykken skete. Det nye ventilsystem tillader frigivelse af lagret eller overskudsenergi, for eksempel fra systemet kondensvand, der udledes fra
Redmond sagde, at to store bygninger gennemgår dampopgraderingsprojekter, og at systemet er blevet indgået i kontrakt til at erstatte dampfælderne i dets bygning 22.
"Virginia Connecticut State fortsætter med at arbejde tæt sammen med vores regionale kontor, Veterans Health Administration og OSHA for at sikre sikkerheden for alle på vores plejesteder," skrev Redmond.
Sen. Richard Blumenthal, D-Conn., medlem af det amerikanske Senat Veterans Affairs Committee, sagde, at han går ind for en infrastrukturfond til at "genopbygge og genopbygge West Haven Virginia-faciliteten" og flere andre Virginia-hospitaler over hele landet.
Præsident Joe Bidens 2,65 billioner amerikanske jobplan inkluderer 18 milliarder dollars til at modernisere VA-hospitaler og klinikker." Mens medianalderen på private amerikanske hospitaler er omkring 11, er medianalderen i VA's hospitalsportefølje 58," sagde det Hvide Hus' faktaark.
"Tragedien den 13. november var bare den værste af de seneste infrastrukturfejl," sagde Blumenthal. "Denne rapport er ekstremt overbevisende; det er ikke kun overbevisende at [fremhæve] mangler i eksisterende faciliteter, men også nødvendigheden af at renovere bygninger og bringe strukturer ind i det 21. århundrede, snarere end blot at bruge bedre metoder. Lan og andre kortsigtede rettelser til at rette op på fejlene. Virginia bør investere i en helt ny struktur."
Blumenthal sagde, at West Haven Medical Center i Virginia skal genopbygges, men han kunne ikke offentligt vurdere, hvor meget det ville koste.” Jeg har personligt talt med Veterans Affairs Secretary Dennis McDonough ved flere lejligheder, og han er meget opmærksom på behovet for hastetiltag,” sagde han.
Posttid: Mar-02-2022
