Кампусот Вест Хевен на системот за здравствена заштита VA Конектикат гледан од улицата Вест Спрингс на 20 јули 2021 година.
Вестпорт - Федералната истрага откри дека на 13 ноември 2020 година, едноставна прирабница од леано железо во стареење на пареа во зградата на медицинскиот центар за работи на ветерани ненадејно се распарчила на четири дела, ослободувајќи пареа под висок притисок и убивајќи двајца мажи умреле.
Истрагата на VA за несреќата ги раскажа настаните од утрото, опишувајќи како Џозеф О'Донел, изведувач ангажиран да го поправи истекувањето во гасоводот, влегол во подрумот на зградата 22 по поправката, придружуван од Еуел Симс Џуниор, водоводот надзорникот, и Неуспехот на опремата и мерките за безбедност што доведоа до нивна смрт. Оттогаш, Вирџинија направи или планираше многу промени, вклучувајќи и проект за надградба на пареа.
Но, во извештајот се вели дека факторите кои придонесуваат за инцидентот во 2020 година вклучуваат водовод кој бил стар и повеќе не ги исполнувал тековните стандарди за материјали, неправилно инсталирани вентили и цевки што доведуваат до стагнација на вода и наводно непочитување на процедури за да се заштитат мажите.
Влезот на улицата Западна Спрингс на кампусот на системот за здравствена заштита VA Конектикат, Вест Хевен, фотографиран на 20 јули 2021 година.
Конечно, кога мажите ги отворија цевките, пареата шета низ цевката од 6 инчи, а притисокот беше толку голем што прирабницата навојна до дното на вертикалната капалка се откина на четири дела, дувајќи пареа во просторијата. Извештај.
Извештајот од истрагата на VA, објавен на 15 април, беше добиен од Регистарот на Њу Хевн преку барање за слобода на информации. Сите имиња на персоналот се уредени.
Инцидентот доведе до преиспитување на неуспехот на Вест Хевен Вирџинија, што резултираше со девет известувања на OSHA и го повика Конгресот да го обнови медицинскиот центар.
Според извештајот, синџирот на настани започнал во октомври или ноември 2020 година, кога обезбедувањето на Вирџинија било информирано за истекување во складиште во зградата 22, во близина на крајот на главниот пат на влезот на авенијата Кембел. На 6 ноември, Одделението за водовод беше потребно да ја изолира пареата од зградата со цел да се намали азбестот. Работата за намалување беше завршена на 9 ноември, а пареата останува исклучена.
На 13 ноември, жител на Данбери и изведувач на Данбери, Mulvaney Mechanical парна склопувач, О'Донел ги заврши поправките на истекувањето во 7:45 часот во 8:00 часот, Симс, ветеран од Морнарицата Seabees и жител на Милфорд, го информира својот претпоставен дека има намера да ја врати пареата. Тројцата мажи преминале улица до зградата, но од надзорникот на Симс било побарано да отвори посебна просторија во зградата 22, се вели во извештајот. О'Донел и Симс наводно отишле во подрумската машинска соба во зградата 22 за да го вклучат вентил за пареа.
Приближно во 8:10 часот, во извештајот стоеше: „Надзорникот на комуналниот систем слушна силен тресок и виде млаз пареа што излегуваше од скалите што води кон машинската соба. Губењето на притисокот на пареата… беше забележано во постројката за котел. … висока температура Алармот вклучи аларм за пожар, а специјалист за безбедност веднаш замина да го испита пријавениот аларм во Зградата 22. Дополнително, околу тоа време, надзорникот на комуналните системи и уште еден вработен во објектот беа повредени додека се обидуваа да влезат во подрумската механичка просторија. ”
Котелската постројка во Вирџинија беше затворена, а противпожарната служба на Вест Хевен, државната полиција на Вирџинија и првите екипи реагираа.
„Откако притисокот на пареата и температурата во просторијата паднаа, персоналот за итни случаи можеше да влезе во просторијата, но во тоа време надзорникот на водоводната продавница и механичкиот изведувач беа мртви“, се вели во извештајот. До околу 13:00 часот; околу 02:15 часот жртвата била однесена.
Истрагата на VA од страна на Applied Technical Services во Мариета, Џорџија, откри дека испуштањето на прегреана пареа е толку моќно што двајца мажи кои се обиделе да ја турнат вратата од просторијата од 8 на 12 метри, не можеле. му го попариле стапалото од топлата вода, се вели во извештајот.
Слика од белешка од извештајот на Министерството за ветерани на американското Министерство „Руктура на пареа во Западен Хевен, истрага на одборот за истрага“, од 15 април 2021 година, прикажувајќи „Конфигурација на цевки - време на истрага“.
„Кога не успеа прирабницата од леано железо, главната линија на пареа од 6 инчи можеше да се исцеди во просторијата“, се вели во извештајот. „Собата беше под притисок со пареа кога пареата почна да тече во просторијата од неограничената линија на пареа. Овој притисок создава илјадници килограми сила на внатрешната страна на вратата, принудувајќи ја да се затвори. Во овој момент, невозможно е да се отвори вратата без тешка опрема“.
Двенеделниот период помеѓу првиот извештај за истекување на пареа во зградата 22 и датумот на несреќата, во комбинација со неправилно поставените цевки за капка по капка, беше веројатна причина за смртта, се вели во извештајот. Пареата е исклучена “. што резултира со големо наталожување на кондензат и ладење на цевките, што можеби е фактор за несреќата“, се вели. .
Истражувачите рекоа дека испуканата прирабница била прикачена на празна прирабница на крајот од капачот и требало да биде заварена, а не со навој, на цевката.
Прирабниците пукнале по „типичен момент на воден чекан со голем удар“, се вели во извештајот. Водениот чекан е хидрауличен ударен бран предизвикан од ненадејно присилување на водата или пареата да запре или да ја смени насоката и потоа да се удри со вентил или друга пречка. Најчесто тоа е предизвикано од акумулација на вода во цевките за пареа.
Кога вентилот се отвора и пареата влегува во цевководот во механичката просторија, таа удира во поладна вода во капалката со катастрофални последици. цевководи“, се вели во извештајот. и „е најверојатната причина за ненадејно откажување на прирабниците од сиво леано железо“.
„Целната прирабница доживеа дефект на преоптоварување поради оптоварување над она што можеше да го поднесе“, се наведува во извештајот.
Слика од извештајот од извештајот на Министерството за ветерани од 15 април 2021 година „West Haven Steam Rupture, Board of Inquiry“ кој покажува „оштетување на прирабниците“ во зградата 22.
„Поминатото време помеѓу влегувањето во просторот и отворањето на вентилите до положбата што ја нашле укажува на тоа дека системот не бил соодветно напојуван. Овој тип на систем бара бавна и постепено рамнотежа на температурата и притисокот“, се истакнува во него.
„Работниците отворија 75% од вентилот за пареа број 1. Тие го отворија и топчестиот вентил кој се наоѓа на филтерот за враќање на линијата за кондензат на главната линија на пареа“, се вели во извештајот. Два други вентили исто така беа отворени, едниот 5% до 6%, другиот отворен 11%.
Слика од белешка од извештајот на Министерството за ветерани на американското Министерство за „West Haven Steam Rupture, Board of Inquiry“, од 15 април 2021 година, покажувајќи „Поврзување со навојна цевка, дно капе“.
„Отворањето на топчестиот вентил треба да обезбеди итна повратна информација за работниците во форма на проток на пареа и проток на кондензат за да се докаже дека работи“, велат иследниците. „Точната секвенца по која се отвора секој вентил е нејасна, но најдобро е прво да се отвори линијата за кондензација“. Мал топчест вентил“.
Сепак, иако во извештајот се наведува дека отворањето на топчестиот вентил ќе го исцеди кондензатот од линијата или повисоко, нема да ја исцеди целата вода во линијата капка по капка „и оваа област на главната линија за пареа сè уште содржи 3/4 галон кондензат .“
Во извештајот се вели дека водоводот во зградата 22 прекршил повеќе кодови. Прирабниците од леано железо повеќе не се дозволени на системите за цевководи за пареа според овие кодови, но не се забранети со кодовите VA или ASME, се вели во извештајот.“ Нема докази дека Вирџинија наредила кој било во минатото да ја отстрани или замени прирабницата“, се вели во него.
Дополнително, стапицата за пареа беше инсталирана премногу блиску до дното на цевката за капнување, „изолациониот вентил е вентил со пеперутка, што не е дозволено според VA кодот“, се вели во извештајот.
Друг проблем, се вели во извештајот, е „неможноста да се изолира која било од трите главни линии на пареа, што го оневозможува котелската постројка да ја осигура безбедноста на целата котларачка постројка“.
Кампусот Вест Хевен на системот за здравствена заштита VA Конектикат гледан од улицата Вест Спрингс на 20 јули 2021 година.
Инспекторите, исто така, го обвинија VA дека нема процедури дизајнирани да ги заштитат работниците во опасни материјални ситуации.
Според извештајот: „Во просторот во близина на собниот вентил се пронајдени VA брава и синџир, што укажува дека системот можеби бил заклучен. Сепак, нема логови, дозволи или процедури LOTO за системот за заклучување (LOTO). Ниту едно канцелариско пребарување не најде логови или процедури на LOTO за овие вентили или згради“.
Комуникацијата меѓу безбедноста, водоводот и инженерството исто така не успеа: „Котелската постројка не беше известена за ова исклучување, ниту пак беше известена за продолжување на исклучувањето. Не е јасно дали раководството на инженерството или безбедноста биле свесни за овој ден. работата е во тек“, се вели во извештајот. „Тимот не можеше да утврди зошто изведувачот бил во просторијата. Тимот не најде докази за дополнително заклучување наметнато од изведувачот“.
На 12 мај, OSHA издаде девет известувања за небезбедни или нездрави работни услови во Конектикат, вклучително и известување на операторите на котларската постројка да се одјават/означат на производните линии; неуспехот да го извести Mulvaney Mechanical за неговите процедури LOTO; или уредно исклучување на опремата“ за да може да се исцеди кондензатот од системот. Се вели дека „не се развиени, документирани и користени процедури за контрола на потенцијално опасна енергија“ или технологијата што се користи за работа на вентилот.
Дополнително, OSHA откри дека VA не гарантира дека работното место е без опасности што може да резултираат со смрт или повреда, и дека супервизорите не биле обучени како да ги препознаваат и намалат опасностите во рамките на нивната област на одговорност.
Слика од белешка од извештајот на американското Министерство за ветерани „Руктура на пареа во Вест Хевен, Истражен одбор“, од 15 април 2021 година, што ја прикажува „Шематика на линијата на пареа, подрум 22“.
OSHA претходно наведе три прекршувања во 2015 година: Проверка на процедурите за контрола на енергијата барем еднаш годишно; необезбедување обука по инсталирање на нов вентил за парна линија во зграда 22; и неуспехот да се прикачи лична LOTO опрема на групната LOTO опрема од страна на вработените.
„Овие смртни случаи можеше да се избегнат доколку работодавците ги следеа безбедносните стандарди дизајнирани да го спречат неконтролираното ослободување на пареа“, рече тогаш регионалниот директор на OSHA, Стивен Бјаси. непотребно“.
Влезот на авенијата Кембел на кампусот на системот за здравствена заштита во VA Конектикат, Вест Хевен, фотографиран на 20 јули 2021 година.
Памела Редмонд, портпаролка на медицинскиот центар Вест Хевен во Вирџинија, во е-пошта рече дека системот на Вирџинија во Конектикат „е во состојба на флукс од трагичните настани на 13 ноември 2020 година. Напорна работа е направена за да се подобри безбедноста и направени се големи ажурирања на безбедносните процедури“.
Кампусот VA Connecticut Healthcare System West Haven гледан од улицата Спринг на 20 јули 2021 година.
Сервисите за управување со капацитети „е во процес на редизајнирање или демонтирање на системот за пареа во зградата 22. Откако ќе се инсталира новиот систем, ќе се развие нова процедура LO/TO“, напиша таа.
Таа, исто така, рече: „На 20 декември 2020 година, беше инсталиран систем за двоен вентил за исклучување и крварење во котелската постројка во парната мрежа на Зградата 22 каде што се случи несреќата. Новиот систем на вентили овозможува ослободување на складирана или вишок енергија, на пример од системот кондензирана вода што се испушта од
Редмонд рече дека две големи згради се подложени на проекти за надградба на пареа, а системот е договорен да ги замени стапиците за пареа во неговата Зграда 22.
„Државата Вирџинија Конектикат продолжува тесно да соработува со нашата регионална канцеларија, Администрацијата за здравство на ветераните и OSHA за да се осигура безбедноста на сите на нашите локации за нега“, напиша Редмонд.
Сенаторот Ричард Блументал, Д-Кон., член на Комитетот за прашања на ветераните на американскиот Сенат, рече дека се залага за инфраструктурен фонд за „обнова и обнова на објектот Западен Хевен Вирџинија“ и неколку други болници во Вирџинија низ целата земја.
Американскиот план за работни места на претседателот Џо Бајден од 2,65 трилиони долари вклучува 18 милијарди долари за модернизирање на болниците и клиниките во VA.
„Трагедијата од 13 ноември беше најлошата од неодамнешните дефекти на инфраструктурата“, рече Блументал. „Овој извештај е исклучително убедлив; тоа е убедливо не само [нагласувајќи] недостатоци во постоечките објекти, туку и итноста за реновирање на зградите и внесување на објекти во 21 век, наместо само да се користат подобри методи. Lan и други краткорочни поправки за да се поправат недостатоците. Вирџинија треба да инвестира во сосема нова структура“.
Блументал рече дека медицинскиот центар Вест Хевен во Вирџинија треба да се обнови, но тој не може јавно да процени колку тоа би чинело. итна акција“, рече тој.
Време на објавување: Мар-02-2022 година
