Le matin du 5 septembre 2008, un plombier a été appelé chez A-1 Mushroom Substratum Ltd. à Langley, en Colombie-Britannique. C’était la deuxième fois en quelques jours. Là, il a constaté que le tuyau d’arrivée d’eau au fond d’un hangar de pompage était complètement bouché…
Le matin du 5 septembre 2008, un plombier a été appelé chez A-1 Mushroom Substratum Ltd. à Langley, en Colombie-Britannique. C'était la deuxième fois en quelques jours. Là, il a constaté que le tuyau d'arrivée au fond du hangar de pompage était complètement obstrué et a informé le superviseur de l'installation de compostage de champignons qu'il fallait faire appel à une entreprise spécialisée dans le pompage des eaux usées.
Au lieu de cela, sous la direction du superviseur, deux ouvriers ont tenté de dégager le blocage de la vanne papillon dans le pipeline. Quelques secondes après avoir ouvert la bride, un ouvrier est tombé face contre terre dans l'eau au fond du hangar. en raison de la libération soudaine de sulfure d'hydrogène (H2S) dans un environnement pauvre en oxygène. Il mourra.
Dans les prochaines minutes, deux sauveteurs potentiels de l'entreprise multi-employeurs de plantation et de transformation de champignons connaîtront un sort similaire. Les deux autres travailleurs subiront, heureusement, des lésions cérébrales irréversibles et quasi mortelles.
Dans le rapport d'enquête rendu public fin novembre, WorkSafeBC soulignera une série de défaillances dans la conception, la construction et l'exploitation de l'installation. Le conseil d'administration a déclaré que l'enquête pourrait être « la plus compliquée de l'histoire de WorkSafeBC. » « Il faudra des mois pour visiter les zones clés du chantier ; il faudra plusieurs mois pour bien comprendre les processus industriels impliqués et les événements d’ici cinq ans. La séquence chronologique des événements et des décisions qui entrent en jeu. »
Ce jour-là de septembre, deux ouvriers tentaient de déboucher un tuyau bouché dans un hangar de pompage encastré, tandis que leur superviseur les observait à une hauteur d'environ trois mètres de l'entrée du bâtiment. Les ouvriers se trouvaient dans l'eau de traitement et les boues qui s'étaient accumulées pendant environ 40 cm au fond du hangar, j'ai retiré 8 boulons corrodés de la bride de la vanne et j'ai installé sans serrer 4 nouveaux boulons pour maintenir la vanne en place.
Vers 17 heures, l'un des ouvriers a utilisé un tournevis pour retirer la bride supérieure de la vanne, puis a utilisé un autre tournevis pour retirer la paille, la boue et d'autres matériaux coincés dans la vanne. "Une petite quantité de liquide a commencé à s'écouler. », note le rapport d'enquête de WorkSafeBC à Richmond, en Colombie-Britannique.
Lorsque le travailleur a enlevé la paille, il s'est plaint de l'odeur au superviseur, ce qui a incité le superviseur à laisser le travailleur quitter le hangar.
Le travailleur à la vanne a fait un pas puis est tombé face contre terre dans l'eau et la boue. Le superviseur est descendu et a aidé le deuxième travailleur à soutenir l'employé inconscient pour qu'il s'assoie contre le mur du hangar. Le superviseur a ensuite appelé le propriétaire pour obtenir de l'aide d'urgence. .
Lorsque les ambulanciers sont arrivés vers 17h20, ils ont constaté que le surveillant à l'extérieur du hangar s'était égaré et souffrait de détresse respiratoire. zone du hangar », a rapporté WorkSafeBC, empêchant les autres travailleurs qui atteignaient avec une échelle d'entrer dans le hangar.
Au total, cinq travailleurs des trois entreprises qui composent l'installation de transformation - A-1 Mushroom Substratum, HV Truong Ltd. (une entreprise de culture de champignons) et Farmers' Fresh Mushrooms Inc. (une entreprise d'emballage et de commercialisation) ont été retirés de l'usine. refuge .Ut Van Tran, 35 ans, Chi Wai Chan, 55 ans, et Han Duc Pham, 47 ans, sont décédés ; Tchen Phan est toujours en fauteuil roulant et Michael Phan est dans le coma.
Le rapport de WorkSafeBC a souligné de nombreuses lacunes : l'absence de système SST sur site ; non-correction des conditions anaérobies (anaérobies) générées dans le réservoir de traitement qui pompe l'eau à travers le pipeline, entraînant l'accumulation de H2S dans le tuyau d'entrée ; manque de protection contre les solides entrant dans le pipeline Contrôles techniques ; manque de conformité réglementaire ; déficiences dans la conception, la construction et l’exploitation des installations depuis 2004.
Le directeur des enquêtes de WorkSafeBC, Jeff Dolan, a déclaré : « Nous reconnaissons que ces familles doivent attendre longtemps pour en savoir plus sur ce qui est arrivé à leurs proches. Les raisons sont comprises.”, a déclaré dans un communiqué.
En août 2010, A-1 Mushroom Substratum, HV Truong et 4 personnes ont fait l'objet de 29 accusations en matière de santé et de sécurité au travail. En mai de l'année suivante, les deux sociétés et trois personnes ont plaidé coupables à 10 chefs d'accusation au total pour manquement à garantir la santé et sécurité des travailleurs; fournir aux travailleurs des informations, des conseils, une formation et une supervision ; et s'assurer que les dangers des espaces confinés sont éliminés ou minimisés et effectuer les travaux connexes de manière sûre.
Le verdict de novembre dernier s'est soldé par une amende de 200 000 $ pour A-1 Mushroom Substratum (maintenant en faillite), 120 000 $ pour HV Truong et 15 000 $, 10 000 et 5 000 $ pour les trois.
Raj Chouhan, porte-parole du Nouveau Parti démocratique de la Colombie-Britannique en matière de travail, fait partie des chœurs qui réclament une peine plus sévère. Chouhan a décrit la punition finale comme une tape sur les doigts. Il a rapporté que « ces familles espèrent vraiment en tirer quelque chose pour aider d’autres familles et d’autres travailleurs ».
Afin d'expliquer les circonstances qui ont conduit à l'incident mortel, le processus de compostage des champignons dans l'installation doit être pris en compte. Dans le modèle d'animation 3D, WorkSafeBC a souligné que le système de tuyauterie a été construit pour fournir de l'eau douce et de l'eau de traitement. à partir d'un grand réservoir d'eau indépendant dans la zone clôturée. L'eau mélangée est ensuite pompée à travers une série de tuyaux ; d'abord dans le bac à compost, puis pulvérisé sur le tas de compost contenant de la paille, du fumier de poulet et du gypse agricole.
Cependant, en raison de problèmes opérationnels et d'une production réduite de compost, les réservoirs d'eau de traitement et les zones scellées sont remplis d'eau de traitement, de paille et de boues. Pour éviter que les pompes et les tuyaux ne gèlent en hiver, le hangar a été construit contre le mur de confinement en 2007.
La conception et la construction du système de circulation de l'eau de traitement, qui aspire l'eau de traitement du fond du réservoir vers le tuyau d'entrée, sont également pertinentes. Le rapport de WorkSafeBC indique que cela a entraîné des blocages et des conditions anaérobies dans le système de tuyauterie.
Le rapport concluait : « Étant donné que la paille et les boues se sont déposées au fond du réservoir, ces matériaux entreront inévitablement dans la canalisation et bloqueront l’écoulement de l’eau ou formeront un blocage. »
Si l'on ajoute à cela la demande réduite en eau de traitement (la ville de Langley a fermé une grange de compostage à la fin de 2007 en raison de violations de la réglementation), cela signifie que l'eau entrant dans le système reste plus longtemps et que la fréquence de son écoulement dans les tuyaux est réduite et augmentée. opportunité, la croissance de l’eau stagne et soutient l’activité anaérobie.
Le rapport explique : « Ce qui aggrave le problème, c'est l'absence de moyen permettant de favoriser la circulation et le mélange uniforme de toute eau oxygénée entrant dans le réservoir [de procédé] avec l'eau, les boues et les solides accumulés au fond du réservoir. »
Les Mackoff, l'avocat de la défense de l'accusé, a déclaré que les propriétaires « travaillent avec ces gens tous les jours et se sentent très mal à l'idée que cela se produise ».
Mackoff a rapporté qu'avant l'incident mortel, le propriétaire avait embauché des experts et demandé des conseils techniques sur la façon d'installer des biofiltres pour aider à minimiser les risques d'odeurs. Cependant, il a souligné que « le bâtiment est défectueux. L’établissement a subi une grave panne.
Neil McManus est un hygiéniste industriel certifié de NorthWest Occupational Health & Safety à Vancouver. Il a déclaré que son point de vue est que les ingénieurs contrôlent la sécurité au travail parce que « leurs conceptions créent des conditions de travail qui affectent les autres ».
McManus a déclaré que, sur la base de son expérience, la plupart des opérations de compostage disposent de pompes submersibles et de pompes amovibles. Il a ajouté que sans celles-ci, les gens devraient entrer « dans la pièce pour réparer la pompe ou quelque chose qui la bloque ».
David Nguyen, expert en santé et sécurité agricoles à la Farm and Ranch Safety and Health Association (FARSHA) à Langley, en Colombie-Britannique, a déclaré que l'incident « a ouvert les yeux de tout le monde dans cette industrie particulière ». .Nguyen a indiqué qu'il s'est rendu sur le lieu de travail et qu'il a travaillé avec les employeurs après l'incident pour améliorer la santé et la sécurité au travail.
Il a déclaré que les problèmes d'ingénierie constituent un problème, mais il a ajouté qu'il pense que d'autres choses, telles que des mesures préventives autour de l'évaluation des risques dans les espaces confinés, de l'identification des dangers et du contrôle de l'exposition, peuvent aider à prévenir les accidents.
La lecture de ces panneaux peut également aider à prévenir. Environ deux mois avant ce jour fatal, le 15 juillet 2008, le Comité d'examen de l'industrie agricole de la Colombie-Britannique a reçu des plaintes du conseiller municipal Charlie Fox et de son épouse concernant l'odeur et les eaux usées provenant de l'opération de compostage.
La municipalité a entamé une action en justice et a fermé l'installation pour la deuxième fois. En effet, l'audience du tribunal pour la deuxième plainte devrait avoir lieu trois jours après l'accident.
"La tragédie s'est produite là où nous savions que l'odeur sortait, car il s'agissait essentiellement d'un gouffre découvert", a expliqué Fox. "À mon avis", a-t-il déclaré, "le problème est que les boues sortent plus tard et restent dans ces énormes sédiments ouverts. réservoirs."
McManus a rapporté que moins d'un an après l'incident de Langley, il a visité une autre champignonnière en Colombie-Britannique, où il a vu le même « mécanisme de fonctionnement » et a trouvé « une concentration étonnamment élevée » à la station de pompage. « H2S.
"Il faut partir de là immédiatement", se souvient-il. "Avant le changement, l'odeur était nulle. Mon nez m'a dit qu'il y avait du H2S ici, et j'ai regardé autour de moi et je n'ai vu aucun changement expliquant ce qui se passait. C'était la pompe. Nous pouvions voir la mousse au fond », a déclaré McManner.
Il a émis l’hypothèse que « la mousse flottant au-dessus du liquide peut capturer au moins une atmosphère de pression », dont une partie peut être du H2S. « Il s’agit d’un système très contraint et très instable. Donc, si vous piégez des molécules de H2S dans une bulle dans un fluide épaissi, et que vous lui appliquez une force pure et que vous relâchez le fluide, alors la bulle a une solution expulsée », a-t-il déclaré. cause du décès, ils n’ont rien trouvé.
Le rapport de WorkSafeBC indiquait que lorsque le chef des pompiers de la ville a mesuré l'air dans le hangar vers 17 h 30, la teneur en sulfure d'hydrogène était de 36 parties par million (ppm) et la teneur en oxygène était de 15 %, respectivement trop élevée et trop élevée. Faible. Après seulement 22 minutes, la teneur en gaz est tombée à 6 ppm et la teneur normale en oxygène était de 20,9 %.
Ces concentrations contrastent fortement avec le décompte de WorkSafeBC du 29 janvier 2009 (cinq mois plus tard), lorsque la soupape a été retirée et que l'air dans le tuyau d'admission sous la soupape a été mesuré. « La teneur en H2S dépasse 500 ppm (la lecture maximale sur le moniteur), indiquant que les conditions anaérobies dans le pipeline peuvent entraîner une teneur en H2S suffisamment élevée pour provoquer une perte de conscience et une mort rapide », indique le rapport d'enquête.
Pourquoi un travailleur dans le hangar est-il devenu insensible quelques secondes après la libération de H2S et est-il décédé plus tard, tandis que l'autre a survécu ?
«Quand on regarde l'hygiène du travail, tout le monde n'est pas affecté de la même manière par les mêmes substances», explique Shirley Gray, hygiéniste du travail au ministère du Travail et de l'Enseignement supérieur de la Nouvelle-Écosse à Halifax Say. là. Tout le monde n’aura pas le cancer du poumon », a donné Gray en exemple.
Elle a déclaré que les facteurs pouvant affecter la réponse à l'exposition comprennent la ventilation, la proximité du point de libération et la fréquence respiratoire. « Un [travailleur] aurait pu faire plus de travail et s'intégrer activement dans plus d'environnements que les autres à côté de lui », a-t-elle souligné. dehors.
Gray rapporte que tous les gaz remplaceront l'oxygène, mais pour ce faire, la concentration doit être très élevée. « Pour remplacer 1 % de l'oxygène, vous devez avoir une concentration très élevée », a-t-elle déclaré, bien qu'une autre possibilité pourrait être un oxygène. charognard, "il lie l'oxygène et l'élimine de l'atmosphère".
McManus a déclaré qu'avec 15 % d'oxygène, « vous n'aurez pas d'impact sérieux sur la viabilité des gens ». « C'est pourquoi il est probable que le H2S ait fait cela », a-t-il spéculé.
Ces décès ont incité les néo-démocrates de Vancouver et la Fédération du travail de la Colombie-Britannique (BCFL) à demander à plusieurs reprises une enquête sur le coroner. La coroner en chef Lisa Lapointe a répondu à l'appel en décembre de l'année dernière.
« Après avoir examiné toutes les informations disponibles sur l'affaire, y compris le rapport de WorkSafeBC, [Lapointe] a conclu qu'il serait bénéfique de mener une enquête pour examiner certaines des circonstances plus larges de l'incident afin d'éviter de futurs décès dans des circonstances similaires. "Un communiqué du British Columbia Coroner Service, dont le siège est à Vancouver, indique. Au cours de l'enquête qui doit débuter le 7 mai, le coroner en chef Norm Liebel et le jury entendront de nombreux témoins.
Raj Chouhan, du Nouveau Parti démocratique, a déclaré qu'il espérait que certaines suggestions « pourront nous aider à prévenir de telles tragédies à l'avenir ».
Le président de la BCFL, Jim Sinclair, a également salué l'enquête provinciale et a souligné dans un communiqué qu'elle « a apporté l'espoir d'une plus grande sécurité pour les fermes de la Colombie-Britannique ».
Le rapport de WorkSafeBC indiquait qu'avant l'incident, « personne ne semblait s'inquiéter du développement potentiel de conditions anaérobies dans les pipelines qui font partie du système de récupération des eaux de procédé, même si le reste du système reste aérobie ».
"Bien que l'industrie et les agences de réglementation reconnaissent que la production de gaz est un sous-produit de ces opérations, la littérature industrielle se concentre davantage sur la protection de l'environnement et l'élimination des odeurs, plutôt que sur les dangers potentiels générés lors de la production de ces gaz", ajoute le rapport.
Scott Fraser, directeur du projet FARSHA, a reconnu qu'avant l'accident, le niveau de conscience des dangers des opérations de compostage de champignons était limité. "Quand cela s'est produit pour la première fois, je pense que personne ne savait ce qui s'était réellement passé ni la quantité d'hydrogène. sulfure qui pourrait être rejeté par ces choses », a déclaré Fraser.
Il a indiqué que depuis l'incident, des informations écrites ont été distribuées à des exploitations similaires et qu'un plan de contrôle de l'exposition au compost de champignons a été mis en place.
Nguyen a déclaré que les travailleurs de l’usine de Langley parlent vietnamien et qu’il parle le vietnamien comme deuxième langue. « Les gens qui travaillent dans [l’agriculture] sont souvent des immigrants de première génération, donc l’anglais n’est pas toujours leur langue maternelle. »
Heure de publication : 23 décembre 2021
