Khuôn viên West Haven của Hệ thống Chăm sóc Y tế VA Connecticut nhìn từ Phố West Springs vào ngày 20 tháng 7 năm 2021.
Westport – Cuộc điều tra liên bang phát hiện ra rằng vào ngày 13 tháng 11 năm 2020, một mặt bích gang đơn giản trong đường ống dẫn hơi nước đã cũ trong tòa nhà Trung tâm Y tế Cựu chiến binh bất ngờ gãy thành bốn mảnh, giải phóng hơi nước áp suất cao khiến hai người đàn ông thiệt mạng.
Cuộc điều tra của VA về vụ tai nạn kể lại các sự kiện xảy ra buổi sáng, mô tả việc Joseph O'Donnell, một nhà thầu được thuê để sửa chữa vết rò rỉ trên đường ống, đã vào tầng hầm của Tòa nhà 22 sau khi sửa chữa, cùng với Euel Sims Jr., người thợ sửa ống nước. người giám sát, và Sự thất bại của thiết bị và các biện pháp an toàn đã dẫn đến cái chết của họ. Kể từ đó, Virginia đã thực hiện hoặc lên kế hoạch cho nhiều thay đổi, bao gồm cả dự án nâng cấp hơi nước.
Nhưng báo cáo cho biết các yếu tố góp phần gây ra sự cố năm 2020 bao gồm hệ thống ống nước đã cũ và không còn đáp ứng các tiêu chuẩn vật liệu hiện hành, các van và đường ống lắp đặt không đúng cách dẫn đến nước ứ đọng và được cho là không tuân theo các quy trình để đảm bảo an toàn cho nam giới.
Lối vào Phố West Springs của khuôn viên Hệ thống Chăm sóc Y tế VA Connecticut ở West Haven, được chụp vào ngày 20 tháng 7 năm 2021.
Cuối cùng, khi những người đàn ông mở đường ống, hơi nước bốc lên qua đường ống 6 inch và áp suất lớn đến mức mặt bích luồn vào đáy của ống nhỏ giọt thẳng đứng bị gãy thành bốn mảnh, thổi hơi nước vào phòng. Báo cáo.
Báo cáo điều tra của VA, công bố ngày 15 tháng 4, được Cơ quan đăng ký New Haven thu được thông qua yêu cầu Tự do Thông tin. Tất cả tên nhân sự đã được chỉnh sửa.
Vụ việc dẫn đến việc xem xét lại thất bại của West Haven Virginia, dẫn đến 9 thông báo của OSHA và kêu gọi Quốc hội xây dựng lại trung tâm y tế.
Theo báo cáo, chuỗi sự kiện bắt đầu vào tháng 10 hoặc tháng 11 năm 2020, khi an ninh Virginia được thông báo về một vụ rò rỉ trong phòng chứa đồ ở Tòa nhà 22, gần cuối con đường chính ở lối vào Đại lộ Campbell. Vào ngày 6 tháng 11, Bộ phận sửa ống nước được yêu cầu cách ly hơi nước khỏi tòa nhà để giảm lượng amiăng. Công việc xử lý hoàn thành vào ngày 9 tháng 11 và hơi nước vẫn tắt.
Vào ngày 13 tháng 11, cư dân Danbury và nhà thầu Danbury, nhà lắp ráp hơi nước Mulvaney Mechanical O'Donnell đã hoàn thành việc sửa chữa chỗ rò rỉ lúc 7:45 sáng. Lúc 8:00, Sims, một cựu chiến binh Navy Seabees và cư dân Milford, thông báo với người giám sát của mình rằng anh ta có ý định quay trở lại hoạt động của hơi nước. on.Ba người đàn ông băng qua đường để đến tòa nhà, nhưng người giám sát của Sims được yêu cầu mở một phòng riêng ở Tòa nhà 22, báo cáo cho biết. O'Donnell và Sims được cho là đã tiến đến phòng máy ở tầng hầm ở Tòa nhà 22 để bật máy. van hơi.
Vào khoảng 8:10, báo cáo cho biết: “Người giám sát hệ thống tiện ích nghe thấy một tiếng nổ lớn và nhìn thấy một luồng hơi nước bốc ra từ cầu thang dẫn đến phòng máy. Việc mất áp suất hơi… được ghi nhận tại nhà máy lò hơi. … nhiệt độ cao Chuông báo động đã kích hoạt chuông báo cháy và một chuyên gia an ninh đã rời đi ngay lập tức để điều tra báo động được báo cáo ở Tòa nhà 22. Ngoài ra, vào khoảng thời gian này, người giám sát hệ thống tiện ích và một nhân viên khác của cơ sở đã bị thương khi cố gắng vào phòng cơ khí ở tầng hầm. ”
Nhà máy nồi hơi Virginia đã ngừng hoạt động và Sở cứu hỏa Tây Haven, Cảnh sát bang Virginia và những người phản ứng đầu tiên đã phản ứng.
“Sau khi áp suất hơi nước và nhiệt độ trong phòng giảm xuống, nhân viên cấp cứu mới có thể vào phòng, nhưng lúc này người giám sát cửa hàng sửa ống nước và nhà thầu cơ khí đã tử vong”, báo cáo cho biết. Cho đến khoảng 1 giờ chiều; đến khoảng 2h15, nạn nhân được đưa đi.
Một cuộc điều tra về VA của Dịch vụ Kỹ thuật Ứng dụng ở Marietta, Georgia, đã phát hiện ra rằng hơi nước quá nhiệt giải phóng mạnh đến mức hai người đàn ông cố gắng đẩy cửa vào căn phòng rộng 8 x 12 feet đã không thể mở được. báo cáo cho biết họ đã làm chân anh bị bỏng do nước nóng.
Hình ảnh từ bản ghi nhớ báo cáo “Vỡ hơi nước ở West Haven, Ban Điều tra” của Bộ Cựu chiến binh Hoa Kỳ, ngày 15 tháng 4 năm 2021, hiển thị “Cấu hình đường ống – Thời gian điều tra”.
Báo cáo cho biết: “Khi mặt bích gang bị hỏng, đường hơi chính 6” có thể thoát vào phòng. “Căn phòng được điều áp bằng hơi nước khi hơi nước bắt đầu chảy vào phòng từ đường dẫn hơi không hạn chế. Áp suất này tạo ra lực hàng nghìn pound vào bên trong cánh cửa, buộc nó phải đóng lại. Lúc này, không thể mở được. cửa không có thiết bị nặng.”
Báo cáo cho biết khoảng thời gian hai tuần kể từ khi có báo cáo đầu tiên về vụ rò rỉ hơi nước ở Tòa nhà 22 cho đến ngày xảy ra vụ tai nạn, cộng với việc các đường ống nhỏ giọt được lắp đặt không đúng cách, có thể là nguyên nhân dẫn đến cái chết. Báo cáo cho biết. Hơi nước đã bị ngừng hoạt động, “ dẫn đến sự tích tụ lớn nước ngưng và làm mát đường ống, có thể là một yếu tố gây ra vụ tai nạn,” nó cho biết. Với khoảng 3/4 gallon nước trong ống nhỏ giọt, không cần có van xả hoặc van xả .
Các nhà điều tra cho biết mặt bích bị nứt được gắn vào một mặt bích trống ở cuối ống nhỏ giọt và lẽ ra phải được hàn chứ không phải ren vào đường ống.
Báo cáo cho biết, các mặt bích bị vỡ sau “một khoảnh khắc tác động cao điển hình của búa nước”. Búa nước là một sóng xung kích thủy lực do nước hoặc hơi nước đột ngột buộc phải dừng lại hoặc đổi hướng rồi đập vào van hoặc chướng ngại vật khác. Nguyên nhân thường là do sự tích tụ nước trong ống dẫn hơi.
Khi van mở và hơi nước đi vào đường ống trong phòng cơ khí, nó chạm vào nước mát hơn trong ống nhỏ giọt gây ra hậu quả nghiêm trọng. Dòng hơi mới này có thể gây nóng đột ngột và nhấp nháy nước ngưng tụ hoặc không được loại bỏ trong bất kỳ phần nào chưa thoát nước của hơi chính đường ống,” báo cáo cho biết. ” và “là nguyên nhân rất có thể khiến mặt bích gang xám bị hỏng đột ngột”.
Báo cáo cho biết: “Mặt bích mục tiêu đã gặp sự cố quá tải do tải trọng vượt quá khả năng chịu đựng của nó”.
Hình ảnh từ bản ghi nhớ báo cáo của Bộ Cựu chiến binh Hoa Kỳ ngày 15 tháng 4 năm 2021 “Vụ vỡ hơi nước ở West Haven, Ban điều tra” cho thấy “hư hỏng mặt bích” ở Tòa nhà 22.
“Thời gian trôi qua kể từ khi vào không gian cho đến khi mở van đến vị trí mà họ tìm thấy cho thấy hệ thống không được cấp điện lại đúng cách. Loại hệ thống này đòi hỏi sự cân bằng nhiệt độ và áp suất chậm và từ từ”, nó lưu ý.
“Công nhân đã mở được 75% van hơi số 1. Họ cũng đã mở van bi nằm trên bộ lọc đường hồi nước ngưng của đường hơi chính”, báo cáo cho biết. Hai van khác cũng mở, một van 5% đến 6%, van còn lại mở 11%.
Hình ảnh từ bản ghi nhớ báo cáo “Vỡ hơi nước ở West Haven, Ban điều tra” của Bộ Cựu chiến binh Hoa Kỳ, ngày 15 tháng 4 năm 2021, hiển thị “Kết nối đường ống có ren, Đáy nhỏ giọt”.
Các nhà điều tra cho biết: “Việc mở van bi sẽ cung cấp phản hồi ngay lập tức cho công nhân dưới dạng dòng hơi và dòng ngưng tụ để chứng minh rằng nó đang hoạt động”. “Trình tự chính xác mỗi van mở ra là không rõ ràng, nhưng tốt nhất là nên mở đường nước ngưng trước.” Van bi nhỏ.”
Tuy nhiên, trong khi báo cáo nêu rõ rằng việc mở van bi sẽ xả nước ngưng từ đường dây trở lên, nó sẽ không xả hết nước trong đường dây nhỏ giọt “và khu vực này của đường hơi chính vẫn chứa 3/4 gallon nước ngưng. .”
Báo cáo cho biết hệ thống ống nước ở Tòa nhà 22 đã vi phạm nhiều quy tắc. Mặt bích bằng gang không còn được phép sử dụng trên hệ thống đường ống hơi nước theo các quy tắc này, nhưng không bị cấm bởi các quy tắc VA hoặc ASME, báo cáo cho biết. “Không có bằng chứng nào cho thấy Virginia đã chỉ đạo bất cứ ai trước đây đã tháo hoặc thay thế mặt bích,” nó nói.
Ngoài ra, một bẫy hơi đã được lắp đặt quá gần đáy ống nhỏ giọt, “van cách ly là van bướm, không được phép theo mã VA”, báo cáo cho biết.
Báo cáo cho biết một vấn đề khác là “không có khả năng cách ly bất kỳ đường nào trong số ba đường ống dẫn hơi chính, khiến nhà máy nồi hơi không thể đảm bảo an toàn cho toàn bộ nhà máy nồi hơi”.
Khuôn viên West Haven của Hệ thống Chăm sóc Y tế VA Connecticut nhìn từ Phố West Springs vào ngày 20 tháng 7 năm 2021.
Các nhà điều tra cũng cáo buộc VA thiếu các quy trình được thiết kế để bảo vệ người lao động trong các tình huống sử dụng vật liệu nguy hiểm. Hệ thống khóa/gắn thẻ ngăn không cho bất kỳ ai khác ngoài người đã tắt hơi nước bật lại.
Theo báo cáo: “Một chiếc khóa và dây xích VA được tìm thấy ở khoảng trống gần van phòng, cho thấy hệ thống có thể đã bị khóa. Tuy nhiên, không có nhật ký, giấy phép hoặc thủ tục LOTO khóa thẻ khóa (LOTO) cho hệ thống. Không tìm kiếm văn phòng nào tìm thấy nhật ký hoặc quy trình LOTO cho các van hoặc tòa nhà này.”
Việc liên lạc giữa an toàn, hệ thống ống nước và kỹ thuật cũng không thành công: “Nhà máy nồi hơi không được thông báo về việc ngừng hoạt động này cũng như không được thông báo về việc tiếp tục ngừng hoạt động. Không rõ liệu lãnh đạo kỹ thuật hay an ninh có biết về ngày này hay không. công việc đang được tiến hành,” báo cáo lưu ý.”Nhóm không thể xác định lý do tại sao nhà thầu lại có mặt trong phòng. Nhóm nghiên cứu không tìm thấy bằng chứng nào về việc nhà thầu áp dụng khóa bổ sung.”
Vào ngày 12 tháng 5, OSHA đã ban hành 9 thông báo liên quan đến điều kiện làm việc không an toàn hoặc không lành mạnh ở Connecticut, bao gồm thông báo cho những người vận hành nhà máy nồi hơi đăng xuất/gắn thẻ ra khỏi dây chuyền sản xuất; không thông báo cho Mulvaney Mechanical về quy trình LOTO của mình; hoặc tắt thiết bị một cách có trật tự” để có thể thoát nước ngưng ra khỏi hệ thống. Nó cho biết “các quy trình chưa được phát triển, ghi chép và sử dụng để kiểm soát năng lượng nguy hiểm tiềm ẩn” hoặc công nghệ được sử dụng để vận hành van.
Ngoài ra, OSHA nhận thấy rằng VA đã không đảm bảo rằng nơi làm việc không có các mối nguy hiểm có thể dẫn đến tử vong hoặc thương tích và những người giám sát không được đào tạo về cách nhận biết và giảm thiểu các mối nguy hiểm trong phạm vi trách nhiệm của họ.
Hình ảnh từ bản ghi nhớ báo cáo “Sự cố vỡ hơi nước ở West Haven, Ban điều tra” của Bộ Cựu chiến binh Hoa Kỳ, ngày 15 tháng 4 năm 2021, hiển thị “Sơ đồ đường dây hơi nước, Tầng hầm 22”.
OSHA trước đây đã trích dẫn 3 hành vi vi phạm trong năm 2015: Kiểm tra quy trình kiểm soát năng lượng ít nhất hàng năm; không đào tạo sau khi lắp đặt van đường ống hơi mới tại Tòa nhà 22; và không gắn thiết bị LOTO cá nhân vào nhóm thiết bị LOTO của nhân viên.
Giám đốc khu vực OSHA Steven Biassi cho biết vào thời điểm đó: “Những trường hợp tử vong này có thể tránh được nếu người sử dụng lao động tuân theo các tiêu chuẩn an toàn được thiết kế để ngăn chặn việc xả hơi nước một cách không kiểm soát”. một cách không cần thiết.”
Lối vào Đại lộ Campbell của khuôn viên Hệ thống Chăm sóc Y tế VA Connecticut ở West Haven, được chụp vào ngày 20 tháng 7 năm 2021.
Pamela Redmond, phát ngôn viên của Trung tâm Y tế West Haven ở Virginia, cho biết trong một email rằng hệ thống Virginia ở Connecticut “đã ở trong tình trạng thay đổi liên tục kể từ sự kiện bi thảm ngày 13 tháng 11 năm 2020. Công việc khó khăn đã được thực hiện để cải thiện sự an toàn và những cập nhật lớn đã được thực hiện đối với các quy trình an toàn.”
Khuôn viên West Haven của Hệ thống chăm sóc sức khỏe VA Connecticut nhìn từ Phố Spring vào ngày 20 tháng 7 năm 2021.
Cô viết: Dịch vụ Quản lý Cơ sở vật chất “đang trong quá trình thiết kế lại hoặc tháo dỡ hệ thống hơi nước ở Tòa nhà 22. Sau khi hệ thống mới được lắp đặt, quy trình LO/TO mới sẽ được phát triển”.
Bà cũng cho biết: “Ngày 20/12/2020, hệ thống van ngắt và xả kép đã được lắp đặt tại nhà máy nồi hơi trong đường ống dẫn hơi chính của Tòa nhà 22 nơi xảy ra vụ tai nạn. Hệ thống van mới cho phép giải phóng năng lượng dự trữ hoặc năng lượng dư thừa, ví dụ từ hệ thống nước ngưng tụ thải ra từ
Redmond cho biết hai tòa nhà lớn đang thực hiện dự án nâng cấp hơi nước và hệ thống này đã được ký hợp đồng để thay thế các bẫy hơi ở Tòa nhà 22.
Redmond viết: “Bang Virginia Connecticut tiếp tục hợp tác chặt chẽ với văn phòng khu vực của chúng tôi, Cơ quan Quản lý Y tế Cựu chiến binh và OSHA để đảm bảo an toàn cho mọi người tại các địa điểm chăm sóc của chúng tôi”.
Thượng nghị sĩ Richard Blumenthal, D-Conn., thành viên Ủy ban Cựu chiến binh Thượng viện Hoa Kỳ, cho biết ông đang ủng hộ việc cấp quỹ cơ sở hạ tầng để “xây dựng lại và xây dựng lại cơ sở West Haven Virginia” và một số bệnh viện Virginia khác trên khắp đất nước.
Tờ thông tin của Nhà Trắng cho biết, kế hoạch việc làm tại Mỹ trị giá 2,65 nghìn tỷ USD của Tổng thống Joe Biden bao gồm 18 tỷ USD để hiện đại hóa các bệnh viện và phòng khám VA. “Trong khi độ tuổi trung bình ở các bệnh viện tư nhân của Hoa Kỳ là khoảng 11, thì độ tuổi trung bình trong danh mục bệnh viện của VA là 58”.
Blumenthal nói: “Thảm kịch ngày 13 tháng 11 chỉ là thảm họa tồi tệ nhất trong số những sự cố cơ sở hạ tầng gần đây. “Báo cáo này cực kỳ thuyết phục; nó có sức thuyết phục không chỉ [làm nổi bật] những thiếu sót của cơ sở vật chất hiện có mà còn là sự cấp bách của việc cải tạo các tòa nhà và đưa các công trình phù hợp với thế kỷ 21, thay vì chỉ sử dụng các phương pháp tốt hơn. Lan và các bản sửa lỗi ngắn hạn khác để vá các lỗ hổng. Virginia nên đầu tư vào một cơ cấu hoàn toàn mới.”
Blumenthal cho biết Trung tâm Y tế West Haven ở Virginia cần được xây dựng lại, nhưng ông không thể công khai ước tính chi phí sẽ là bao nhiêu.” Cá nhân tôi đã nói chuyện với Bộ trưởng Cựu chiến binh Dennis McDonough nhiều lần và ông ấy rất ý thức được sự cần thiết của việc xây dựng lại Trung tâm Y tế West Haven ở Virginia. hành động khẩn cấp,” ông nói.
Thời gian đăng: Mar-02-2022
